Weder neu, noch gefällt mir die mal wieder angsterregende Art und Weise der Aufbereitung durch plusminus. Dennoch lobenswert, dass sich die ARD diesem Grundproblem des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung in Form einer Berichterstattung einmal annimmt.

Dabei geht es um Folgendes: Um eine Bezahlung zu erhalten, müssen Ärzte gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung immer eine Diagnose abrechnen. Und längst nicht immer stimmen diese Abrechnungen mit den tatsächlichen Beschwerden des Patienten überein.

plusminus Video: Falsche Arztabrechnung

Das rund 8 min. lange Video zur Sendung war bis zum 14.07.2016 verfügbar. Der originale Artikel findet sich wiederum hier. Leider gestattet die ARD es nicht die Videos einzubinden oder zu verbreiten, daher ist mir dieses auf dem Blog leider nicht möglich.

Was muss man über das Grundproblem wissen?

Wie gesagt: Die Abrechnung ggü. der gesetzlichen Krankenversicherung bedarf stets einer Diagnose. Abgerechnet wird dabei über so genannte ICD 10 Schlüssel. Ein Codierungssystem, mit dem der durchschnittliche Patient und spätere BU Kunde erst einmal reichlich wenig anfangen können dürfte.

In der Praxis führt das zu mehreren Problemen:

  1. evtl. wurden Diagnosen abgerechnet, die jeder Grundlage entbehren
  2. evtl. wurde schlichtweg der falsche Diagnoseschlüssel abgerechnet
  3. und vor allem weiß der durchschnittliche Patient davon absolut nichts

Besteht Interesse am Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung, wird die beschriebene Problematik zwangsläufig zum Teil des Prozesses “Gesundheitshistorie aufbereiten”. Es gibt dabei mehrere Möglichkeiten und Herangehensweisen, wie man ggf. falsche Arztabrechnungen prüfen und korrigieren kann.

Welche Möglichkeiten habe ich im Zuge falscher Arztabrechnungen?

Grundsätzlich besteht für jeden Kassenpatienten ein Auskunftsrecht gegenüber den Ärzten und auch gegenüber den Krankenkassen. Der erste Weg im Zuge der Aufbereitung der eigenen Gesundheitshistorie sollte im Zweifelsfall immer erst einmal zu den in den letzten 5 Jahren wegen mehr als einer Grippe aufgesuchten Ärzten führen.

Diese sind verpflichtet die in der Patientenakte gespeicherten Informationen heraus zu geben. Sinngemäß: “Was habt ihr über mich in den Akten.” Pro kopierter Seite können ggf. Kosten in Höhe von 50 Cent entstehen.

Allerdings ist längst nicht jeder Arzt kooperativ und auch an die eigentlich abgerechneten ICD 10 Schlüssel kommt man so nur sehr selten. Daher sollte begleitend, spätestens in Folge von Verdachtsmomenten (komme ich nochmal mit einem Beispiel dazu) die Krankenkasse kontaktiert werden. Größter Fallstrick dabei: Die Krankenkassen ziehen es vor möglichst wenig Arbeitsaufwand zu verursachen.

Führt in der Praxis dazu, dass ganz gern mal nur die Arbeitsunfähigkeitszeiten der bspw. letzten 18 Monate raus geschickt werden. Hier gilt es höflich aber bestimmt zu bleiben und ausdrücklich die abgerechneten Diagnosen / ICD 10 Schlüssel zu verlangen.

Generell gilt: Höflich und bestimmt kommt man weiter. Leider im Einzelfall nicht immer. Wobei ich aus der beruflichen Praxis zwei typische Fälle gleich einmal ansprechen möchte …

  1. Arzt sagt: Das interessiert doch eh keine Versicherung …
  2. Arzt sagt: Das soll die Versicherung direkt bei mir abfragen …

Beides ist inhaltlich ein “NoGo”. Weder haftet der Arzt für die Vermittlung einer BU, noch zahlt der Arzt eine in Folge vorvertraglicher Anzeigepflichten abgelehnte BU Leistung im Falle eines Falles aus der eigenen Tasche.

Bzgl. 1. kann man davon ausgehen, dass es die Versicherung spätestens im Leistungsfall interessiert. Sieht diese eine gerechtfertigte Möglichkeit nicht zahlen zu müssen, wird sie das zwangsläufig – “schon im Interesse der Versicherungsgemeinschaft” – auch nutzen.

Bzgl. 2., es ist immer besser der Versicherung klipp und klar aufbereitete Informationen in Form einer Risikovoranfrage vorzulegen, statt die Versicherung offiziell mit Fragebogen beim Arzt anfragen zu lassen – auch wenn der dafür wiederum ein Honorar bekommt. Praxiserfahrung: Manch Arzt wird kreativ und schreibt schon mal die Behandlungshistorie der letzten 15 Jahre auf, obwohl bspw. nur 5 Jahre im Fragebogen abgefragt wurden.

Sollte es mit Ärzten tatsächlich einmal zu Problemen kommen, gibt es mit “Auskunftspflicht” und “Ärztekammer” auch zwei durchaus praktikable Zauberwörter. Ich kann allerdings nur empfehlen nicht generell auf Konfrontation zu gehen, sondern sich im Falle eines Falles eher mit einem auf Berufsunfähigkeitsversicherungen spezialisierten Versicherungsmakler abzustimmen.

Praxisbeispiel: Völlig unterschätzter Arztbesuch eines Studenten

Ein typisches und immer wiederkehrendes Ereignis in meiner beruflichen Praxis, tritt bei Studenten auf. Ein Studium kann anstrengend sein und die Belastung durch bspw. Prüfungen schnell einmal ausufern. Der ein oder andere Student wird Erschöpfungserscheinungen und ggf. begleitende Symptome beklagen und seien es auch nur starke Kopfschmerzen oder etwas Schlaflosigkeit.

Im Zuge solcher Arztbesuche hat man sich schneller einen ICD 10 Schlüssel im Kreis psychosomatischer Beschwerden eingefangen, als es einem lieb sein kann. Je nach Art der abgerechneten Diagnose hat sich der Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung dann ggf. für mind. 12 Monate und bis zu 5 Jahre erledigt, im Einzelfall ist die Eindeckung mit einem Leistungsausschluss möglich (ggf. inklusive Nachschau nach x Jahren).

Und noch kurz zu den rechtlichen Konsequenzen

Der §19 Versicherungsvertragsgesetz sieht zunächst einmal nur vor, dass der Antragssteller nach bestem Wissen und Gewissen die ihm bekannten Umstände anzuzeigen hat, nach denen der Versicherer in Textform fragt:

(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen.

Auszug §19 VVG Abs. 1

Was zunächst nach Lappalie klingt (” … denk mal 10 min sorgfältig drüber nach … “) kann in der Praxis allein schon durch die Antragsfragen zum Problem werden. Es gibt im Wesentlichen zwei Varianten von Antragsfragen, bspw.:

  1. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren … ?
  2. Wurden Sie in den letzten 5 Jahren im Kontext y von Ärzten untersucht, behandelt oder beraten … ?

Dem Laien dürfte es nicht auffallen, aber schon anhand dieser zwei verschiedenen Fragestellungen ergibt sich ein gänzlich unterschiedlicher Abfragezeitraum und -inhalt.

Überspitztes Beispiel: Wurde vor 6 Jahren eine Skoliose diagnostiziert, es kam aber in den letzten 5 Jahren zu keinem weiteren Arztbesuch, ist das gem. 2. im Prinzip nicht mehr angabepflichtig, als degenerative Veränderung (“geht nicht weg”) im Sinne von 1. aber sehr wohl.

Also kurz formuliert: Allein die Ausprägung der Antragsfragen kann schon zu ganz unterschiedlichen Szenarien führen.

Panik muss an dieser Stelle nicht entstehen, die Rechtssprechung geht vom durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmer und hinsichtlich dessen Wissenstands von der anzunehmenden Beeinträchtigungen des Alltags aus. Wurde beispielsweise vor 6 Jahren ein Arm amputiert und dieser in den letzten 5 Jahren nicht mehr behandelt, muss im Sinne von “bestehen oder bestanden” sehr wohl davon ausgegangen werden, dass dem Versicherungsnehmer mit einem Arm eben genau dieser Umstand bei Antragsstellung auch einfallen dürfte.

Und was passiert nun, wenn ich im Vertrauen auf meine Erinnerungen schlichtweg nichts angebe?

Nun, sobald der Versicherer vom “verschwiegenen” Umstand Kenntnis erlangt, wird er auf eine Anzeigepflichtverletzung hin argumentieren.Welche Möglichkeiten sich für den Versicherer dabei ergeben, hängt insbesondere vom Verschuldensgrad ab.

Da die Versicherer als Einstiegsverschuldensgrad den Vorsatz (ohne diesen beweisen zu müssen) annehmen dürfen, werden sie das in der Regel auch tun. Was dazu führt, dass der Versicherungsschutz in den ersten 10 Jahren der Vertragslaufzeit gefährdet ist. Der Beweis, welcher Verschuldensgrad (tatsächlich) vorlag, ist durch den Versicherungsnehmer zu erbringen, im Zweifelsfall vor Gericht.

Schon von daher bleibt festzuhalten: Aufbereitung der Gesundheitshistorie ist niemals ein “Do it yourself Thema …”, es ist anzuraten fachmännische Hilfe in Anspruch zu nehmen!