Vor allem bei GKV-Versicherten weicht die Aktenlage der Krankenkasse von den tatsächlich stattgefunden Behandlungen oder tatsächlich gegebenen Erkrankungen regelmäßig deutlich ab. Diese Fehler begründen sich durch ein systemisches Abrechnungsproblem der Ärzte gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen. Was das in der Praxis heißt und welche Lösungsansätze es für dieses Problem gibt, erfahren Sie in diesem Artikel.

Nach eigenem Empfinden kerngesund und nach einem Blick in die Auskunft der eigenen GKV völlig überrascht? Das ist durchaus nicht selten und ein systemisches Grundproblem.

Was muss man über das Grundproblem wissen?

Um für eine erfolgte Behandlung bezahlt zu werden, müssen Ärzte gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung immer eine Diagnose abrechnen, respektive nach ICD 10 kodieren. Und längst nicht immer stimmen diese Abrechnungen mit den tatsächlichen Beschwerden des Patienten überein

In der Praxis führt das zu mehreren Problemen:

  1. evtl. wurden Diagnosen (bspw. auch durch Abrechnungsdienstleister) abgerechnet, die jeder Grundlage entbehren
  2. evtl. wurde schlichtweg versehentlich der falsche Diagnoseschlüssel abgerechnet
  3. oder es wurde fälschlich G (gesichert) statt V (Verdacht) oder A (Ausschluss) codiert
  4. und vor allem weiß der durchschnittliche Patient davon absolut nichts

Wer eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen möchte und in den letzten Jahren gesetzlich krankenversichert war, sollte dieses Grundproblem auf dem Radar haben.

Quelle: ARD, plusminus … alle Rechte eben da

Die ARD hat sich im Format plusminus diesem Thema mit einem knapp 8 minütigen Video angenommen. Aus meiner Sicht zu überzogen und zu reißerisch.

Praxisbeispiele falsche Arztabrechnung

Nachfolgend vier Beispiele, die mir im üblichen Beratungsalltag als Versicherungsmakler Berufsunfähigkeitsversicherung häufiger begegnen.

Frauen über 25 darf man tatsächlich als Hochrisikogruppe in der Risikoprüfung für eine Berufsunfähigkeitsversicherung bezeichnen. Das liegt vor allem an den überwiegend völlig irreführenden Abrechnungen der Frauenärzte. Der Hintergrund muss keinesfalls böse Absicht sein, dazu ein einfaches Beispiel:

Eine junge Frau sucht ihren Frauenarzt auf und möchte einfach nur die Kontrazeptiva wechseln. Auch das kostet den Gynäkologen Behandlungszeit, die er selbstverständlich abrechnen möchte. Nur wie? Eine ICD 10 Diagnose muss her. Im besten Fall ist es eine Abrundungsdiagnose, zum Beispiel R53 Unwohlsein und Ermüdung.

Kann aber eben auch so weit gehen, dass Diagnosen aus dem Bereich Psyche (so genannte F-Diagnosen) als gesicherte Diagnosen abgerechnet wurden. Eben ohne dass die Patienten davon etwas weiß.

Frauen über 25 wollen zudem regelmäßig mal die ein oder andere Vorsorgeuntersuchung machen, die von der gesetzlichen Krankenkasse regulär aber (noch) nicht bezahlt würde. Auch hier können Frauenärzte – dann aber mit Verschulden bei der Patientin – kreativ werden, um eine Abrechnung der Behandlung über die Krankenkasse zu gewährleisten.

Maximal kreativ wird es dann regelmäßig, wenn Kinderwunschbehandlung oder später Mutter-Kind-Kuren dazu kommen.

Arbeitsvertrag läuft aus und die letzten Tage sollen per Krankschreibung überbrückt werden? Eine unliebsame Prüfung im Studium soll geschoben werden? Oder man brauchte einfach mal eine Auszeit und hat sich krankschreiben lassen?

Es gibt zahlreiche praktische Fälle von so genannten Alibi-Krankschreibungen über den Hausarzt.

Allerdings muss auch der Hausarzt in diesem Kontext eine Diagnose stellen. Idealerweise als V oder Va. für “Verdacht auf” codiert. Nicht selten landet die Story dann aber als G-Diagnose (für gesichert) in der Akte und wird im schlimmsten Fall von da an in jedem Folgequartal als Daueranamnese durchgeschleift.

Tod eines Haustieres oder Familienmitglieds?  Beziehungsstress oder Trennung vom Lebensabschnittsgefährten? Es läuft im Bett mal temporär durch Stress auf der Arbeit nicht wie gewünscht?

Bei anlassbezogenen, kurzfristigen gesundheitlichen Einschränkungen ohne dauerhaften Charakter spricht man meist von einer akuten Belastungsreaktion (F43.0). Für sich nichts Dramatisches, solche Storys sind in der Berufsunfähigkeitsversicherung mit etwas zeitlichem Abstand (ca. 6-12 Monate) praktisch immer versicherbar.

Blöderweise kann die Abrechnung in der Krankenkassenakte ganz anders aussehen. Aus einer akuten, psychisch eben nicht manifestierten Story kann schnell eine vermeintlich handfeste psychische Erkrankung werden. Hierzu zählen beispielsweise die Klassiker Anpassungsstörung und depressive Episoden.

Es gibt eine Vielzahl von alltäglichen Zivilisationsbeschwerden, die trotz umfangreicher medizinischer Abklärung nicht auf körperliche Ursachen zurückgeführt werden können. Hierzu zählen beispielhaft Schwindelsymptome oder Magen-Darm-Storys.

Im Grunde kein Problem, da solche Geschichten meist temporär sind und häufig von selbst wieder verschwinden.

Eine Vielzahl von Behandlern – begleitet von Ergebnislosigkeit in den Befunden – kann aber dazu führen, dass im psychosomatischen Bereich abgerechnet wird. Das wäre dann der Themenkreis rund um F45 – Somatoforme Störungen.

Konsequenzen einer falschen Arztabrechnung für die Berufsunfähigkeitsversicherung

Der §19 Versicherungsvertragsgesetz sieht zunächst einmal nur vor, dass der Antragssteller nach bestem Wissen und Gewissen die ihm bekannten Umstände anzuzeigen hat, nach denen der Versicherer in Textform fragt:

(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen.

Auszug §19 VVG Abs. 1

Bei der Erfüllung der vorvertraglichen Anzeigepflicht, sprich der Beantwortung der Gesundheits- und Risikofragen im Antrag einer Berufsunfähigkeitsversicherung, geht es dabei immer um die so genannte zumutbare Gedächtnisleistung. Das meint, um Umstände, die bei sorgfältigem und gewissenhaftem Nachdenken jedem einfallen und somit angegeben werden müssten.

Zumutbare Gedächtnisleistung heißt, der Gesetzgeber erwartet nicht dass Sie Ihre Krankenkassenakte gelesen und auswendig gelernt haben müssen

Es ist also keinesfalls vorauszusetzen, dass Sie Ihre Krankenkassenakte tatsächlich gelesen und geprüft haben. Entsprechend sind auch die Möglichkeiten einer tatsächlichen Sanktion durch den Versicherer (bedingt schuldhafte Anzeigepflichtverletzung) im Leistungsfall eher überschaubar.

Mehr zum Thema Rechtliche Grundlagen vorvertraglicher Anzeigepflichten finden Sie im entsprechenden Artikel.

Die ursprüngliche Version dieses Artikels wurde im Oktober 2016 geschrieben. Irgendwann kurz danach rief ein ZDF-Redakteur bei mir an und wollte wissen, ob ich Kontakt zu einem Kunden herstellen könne, der wegen falscher Arztabrechnung keine Leistung aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung erhalten habe.

Das ist ein Witz in sich selbst.

Wenn eine Abrechnungsdiagnose (nachweisbar) falsch war, kann es sich nicht um eine schuldhafte Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht handeln. Gibt es keine schuldhafte VVA, kann der Versicherer auch keine Leistung verweigern (selbst im Falle einer schuldhaften VVA nur im Rahmen der Spielregeln, abhängig vom Verschuldungsgrad).

Plakativer kann man nicht darstellen, wie missverständlich die Story aufgenommen wird. Es geht hier primär nicht um “eine” oder “keine” Leistung. Es geht darum, dass eine problematische Aktenlage im Leistungsfall zu Diskussionen mit dem BU-Versicherer führen wird.

Und das zu einem Zeitpunkt, wo Sie per Definition nicht im Vollbesitz Ihrer körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit sind (=Leistungsfall). Eine Story, die man möglichst vermeiden und daher vor Abschluss sauber klären möchte.

Das tatsächliche Problem ist von viel praktischerer Natur. Im Leistungsfall prüft Ihr BU-Versicherer die Erfüllung der vorvertraglichen Anzeigepflichten. Zumindest wenn der Vertrag nicht deutlich älter als 10 Jahre ist. Im Zuge dieser VVA-Prüfung fordert der Versicherer regelmäßig auch die Akten bei Krankenkasse und kassenärztlicher Vereinigung an. Dem Versicherer stehen 10 Jahre rückwirkend ab dem Zeitpunkt der Leistungsfallprüfung zu.

Unterscheiden sich nun die Angaben im Versicherungsantrag gegenüber den Daten der Krankenversicherung erheblich, gibt es Diskussionspotential. Erhebliches Diskussionspotential.

Offene Flanken im Zuge von Abrechnungsdiagnosen klärt man VOR Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung

Diskussionen zu einem Zeitpunkt, wo Sie doch ganz gern einfach die Berufsunfähigkeitsrente überwiesen bekommen würden und per Definition nicht im Vollbesitz der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit sind (=Leistungsfall in der Berufsunfähigkeitsversicherung). Zudem kann die Aufklärung solcher Storys erheblich erschwert sein.

Beispielsweise weil der betroffene Arzt gar nicht mehr praktiziert. Zudem sind Ärzte in solchen Fällen plötzlich extrem genau (übergenau), da sie den Schranken des §278 Strafgesetzbuch (Ausstellung unwahrer gesundheitlicher Zeugnisse) unterliegen. In einem solchen Fall also auch gern mal völlig über das Ziel hinaus schießen (bspw. Patientenakten unbefristet rückwirkend rausgeben).

In Summe wollen Sie eine solche Diskussion mit Ihrer Berufsunfähigkeitsversicherung im Leistungsfall schlichtweg nicht haben. Darum kümmern wir uns  im Rahmen der Aufbereitung der Gesundheitshistorie (erster Schritt im Vermittlungsprozess) um eine rechtssichere Aufbereitung auch solcher Storys, wenn Sie betroffen sind.

Verdachtsmomente für falsche Abrechnungsdiagnosen

Hartnäckig hält sich der Mythos, man müsse beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung immer seine GKV-Ausfkunft anfordern. Selbst unter Vermittlerkollegen ist dieser Irrglaube durchaus verbreitet.

Die Anforderung von GKV Akten kann IM EINZELFALL Sinn machen, wenn Verdachtsmomente gegeben sind!

Tatsächlich ist es so, dass im Zuge der Vermittlung einer Berufsunfähigkeitsversicherung eventuell klare Verdachtsmomente (ich nenne das Trigger, sprich Auslöser) gegeben sind, auf deren Basis die Anforderung IM EINZELFALL empfehlenswert ist. Nachfolgend ein Schema zur Übersicht:

Liegen Vorerkrankungen aus diesen Bereichen vor, wird sehr wahrscheinlich eine Prüfung der Aktenlage bei Krankenkasse und kassenärztlicher Vereinigung nötig. Anhand der in meinem Fragebogen zum Gesundheitszustand gemachten Angaben fordere ich Interessenten im Ersttermin dann explizit dazu auf.

Es schadet nicht, GKV-Akten auch unabhängig davon anzufordern. Allerdings kann man in Folge aus völligem Falschem Antrieb heraus eine Menge falsch machen. Von Beißreflexen ala “Recht haben”, wie zum Beispiel auch in den Kommentaren zu sehen, ist dringend abzuraten.

Anfragen von Interessenten, bei denen im Vorfeld schon die eigenen Ärzte und somit mächtigsten Verbündeten durch sinnlosen Aktionismus verprellt wurden, lehne ich ab.

Falsche Diagnose korrigieren oder löschen lassen?

Betroffene Interessenten frage ich gern, was ihnen wichtiger ist. Recht zu haben oder eine rechtssichere und bedarfsgerechte Berufsunfähigkeitsversicherung zu bekommen. Ist es Letzteres, ist es kontraproduktiv seinem Arzt die Welt erklären zu wollen.

Abrechnungsdiagnosen sind in der Regel keine böse Absicht der Ärzte. Es kann viele verschiedene Gründe und Ursachen für falsche Abrechnungen geben. Nicht selten ist auch der Patient nicht ganz schuldlos an der Story.

Die Lösung führt aber in der Regel über eine genaue Aufbereitung mit Arztberichten und Befunden im Rahmen einer Risikovoranfrage für die Berufsunfähigkeitsversicherung. Optimale Ergebnisse erziele ich nur mit optimalen Arztberichten. Und dafür ist es eben kontraproduktiv, wenn ich den eigenen Arzt schon sinnlos vorab brüskiert habe.

In Risikovoranfragen für knapp über 600 Interessenten ist mir noch nicht ein einziger Fall begegnet, wo das korrigieren von Diagnosen oder Diagnosen löschen lassen ein zielführender Ansatz wäre. Im Gegenteil, derartige Ansätze haben einen erheblichen Pferdefuß.

Geht es um das Diagnosen löschen lassen, liegt der Haken auf der Hand. Ich werde den Arzt damit konfrontieren müssen, dass er einen Fehler gemacht hat. Ärzte haben in der Regel 6 Jahre + x gelernt Gott zu sein und wurden nachfolgend auch immer so behandelt. Schlechte Voraussetzungen um den Besserwisser zu spielen.

Vor allem ändert es nichts daran, dass der eigentliche Gefahrumstand noch immer angabepflichtig ist und eventuell mit einem Arztbericht aufbereitet werden muss. Wie gut wird wohl der Arztbericht ausfallen, wenn ich diesem Arzt gerade zuvor kräftig vors Schienbein getreten habe?

Korrektur von Diagnosen hat Sprengstoffpotential

Richtig gefährlich wird es beim Versuch Diagnosen korrigieren zu lassen. Selbst bei Vermittlerkollegen habe ich es häufiger gesehen, dass Arztberichte in folgendem Schema eingeholt wurden:

Die mit der Krankenkasse abgerechnete Diagnose X ist falsch, tatsächlich war y.

Glückwunsch, dümmlicher kann man sich nicht ins eigene Knie schießen. Wie schon weiter oben erwähnt, die Sichtung von Krankenkassenakten ist keine Voraussetzung im Sinne der zumutbaren Gedächtnisleistung bei Erfüllung vorvertraglicher Anzeigepflichten. Ist somit im Regelfall auch kein Grundlage, um eine schuldhafte vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung zu konstruieren.

Reiche ich aber nun dem Versicherer einen solchen Wisch ein, habe ich gerade selbst zugegeben, dass ich mir Einblick in meine Krankenkassenakte verschafft habe. Jetzt sollte ich aber möglichst keine noch so kleine Kleinigkeit mehr vergessen oder unsauber angegeben haben.

Indem ich die Einsicht in die Krankenkassenakte selbst zugebe, liefere ich dem Versicherer die einzige für den Verschuldungsgrad Vorsatz benötigte Voraussetzung frei Haus: BEKANNT

Um Vorsatz als Einstiegsverschuldungsgrad annehmen zu können, muss der Versicherer lediglich beweisen können, dass der nicht oder unvollständig angegebene Umstand bekannt war. Und genau die Beweiskette habe ich im schlechtesten Fall gerade freiwillig geliefert.

Kann man so machen, ist dann aber halt Kacke.

Lösungsansätze rund um das Thema falsche Abrechnungsdiagnosen

Grundsätzlich lassen sich fast alle Probleme im Kontext lösen, wenn man ruhig und strukturiert an die Sache heran geht. Jedwede emotionale Überreaktion und jedwede do it yourself Überobligation ist völlig kontraproduktiv.

Ein auf die Berufsunfähigkeitsversicherung spezialisierter Versicherungsmakler wird anhand der individuellen Gegebenheiten grundsätzlich einen passenden Lösungsvorschlag anbieten können. Dieser Lösungsansatz führt fast immer über einen sinnvollen Arztbericht im “W”-Schema:

WAS war WANN, WARUM, WIE wurde BEHANDELT, WANN war WIEDER GUT.

Natürlich unterscheiden sich die Umstände und damit auch die erforderlichen Berichte. Wird man aber im Gespräch gemeinsam schnell klären können. Beispiele zu und grundlegende Informationen über die Rolle des Arztberichtes in der Berufsunfähigkeitsversicherung erhalten Sie im entsprechenden Artikel.

Strukturierte Herangehensweise bei Aufbereitung falscher Abrechnungsdiagnosen

Wenn Auskünfte eingeholten werden sollen, dann bitte stets gleichzeitig bei gesetzlicher Krankenkasse und kassenärztlicher Vereinigung des Bundeslands. Die Anforderung der Unterlagen kann zur Geduldsprobe werden. Beispielsweise wenn die Krankenkasse ob falscher Auskunftsgrundlagen nur eine Patientenquittung für 18 Monate mit reinen Arbeitsunfähigkeitszeiten und ohne ICD-10 Diagnosen rausrückt.

Verwenden Sie inhaltlich zur Anforderung bitte meine Vorlage:

Vorlage Auskunft GKV und KAV

Nur weil eine Diagnose in der Akte auftaucht, ist das noch lange kein Weltuntergang. Die Krankenversicherung kennt drei Varianten von Diagnosen:

  1. G für gesicherte Diagnosen
  2. V und Va. für “Verdacht auf” Diagnosen
  3. A für Ausschlussdiagnosen

Eine Ausschlussdiagnose ist beispielsweise per Definition kein Problem. Eben weil besagte Erkrankung ja ausgeschlossen wurde. Es gibt wiederum Krankheiten, respektive Symptomatiken, wo nur durch schrittweisen Ausschluss möglicher Krankheitsbilder die am Ende richtige Diagnose gestellt werden kann.

Ähnliches gilt auch Verdachtsdiagnosen. Ein solcher Verdacht muss sich ja nie bestätigt haben. Kann man alles mit dem passenden Arztbericht klären.

Hin und wieder werden fälschlich Verdachtsdiagnosen als “G” (sprich gesichert) codiert. Ist aber weder praktisch (Arztbericht) noch theoretisch (rechtlich gesehen Codierrichtlinien) ein Problem. Hausärzte sollten zum Beispiel nie gesicherte Diagnosen für psychisch manifestierte Erkrankungen stellen dürfen, schlicht weil sich das nicht per Handauflegen diagnostizieren lässt. Passiert aber hin und wieder mal.

Kurzum, nicht unbegründet in Panik verfallen. Beispiel …

Die Technikerkrankenkasse als Marktführer der gesetzlichen Krankenkassen bietet über die TK App den TK Safe an. Darin befinden sich abgerechnete Diagnosen der letzten 4 Jahre. Nur ist dort eben nicht zu erkennen, ob diese Diagnosen G, V oder A codiert wurden. Kann also bspw. sein, dass man in vorauseilender Bemühung unnötig in Panik verfällt.

Im Gespräch, idealerweise bereits im Ersttermin, werden wir die für Sie passende Herangehensweise besprechen. In der Regel führt dieser Weg über die richtigen Arztberichten im “W”-Schema.

Bitte rennen Sie nicht proaktiv zur Einholung von Arztberichten los. Und bitte rennen Sie auch nicht reflexartig erneut zu anderen Ärzten, um eine ggf. falsche Aktenlage durch Schaffung neuer Aktenlage korrigieren zu wollen.

Warten Sie auf die Lösungsansätze, die wir gemeinsam im Gespräch erarbeiten werden. Ist die Story erstmal endgültig verbockt und das Verhältnis zum Arzt zerbrochen, kann (und will) auch ich nichts mehr heilen.

Auf Basis der dann beschafften Arztberichte und Befunde wird später gemeinsam eine Risikovoranfrage erstellt. Diese besteht wiederum aus zwei Bestandteilen.

  1. Die Eigenschilderung der angabepflichtigen Umstände in ICH-Form
  2. Die Belege für diese Eigenaussagen in Form von Arztberichten und befunden

Eine Risikovoranfrage ist eine unverbindliche Abfrage der Versicherbarkeit. Salopp: Lieber Versicherer X, wie würdest du mich auf Basis der nachfolgend mitgeteilten Umstände versichern.

Diese Risikovoranfrage geht an eine für die individuelle Situation passende Vorauswahl von 3-4 Versicherern. Passen die Ergebnisse, geht es weiter mit dem Beratungsprozess und der erfolgreiche Abschluss ist in Reichweite.