Berufsunfähigkeit in Folge Pflegebedürftigkeit ist eine der Leistungserweiterungen in der Berufsunfähigkeitsversicherung. Die meisten dieser additionalen Leistungsauslöser sind mehr oder weniger Werbegags. Eine gute Definition zur Berufsunfähigkeit in Folge Pflegebedürftigkeit kann im Einzelfall aber durchaus hilfreich sein, Zeit und Nerven im Zuge eines Leistungsantrags sparen.

Inhalt dieses Artikels

1. Was ist Berufsunfähigkeit in Folge Pflegebedürftigkeit
2. Berufsunfähigkeit in Folge Pflegebedürftigkeit als vereinfachter Leistungsnachweis
3. Fazit

Was ist Berufsunfähigkeit in Folge Pflegebedürftigkeit?

Pflegebedürftigkeit wird am Markt mehrheitlich über eine Punktetabelle, so genannte Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) definiert. Am Beispiel die Bayerische Komfort, Stand 10/2020, kann das so aussehen:

Die Bedingungen der Bayerischen enthalten Prognose und Dauer und die Voraussetzung ist lediglich eine Einschränkung im Sinne eines Pflegepunktes. Sind diese drei Aspekte erfüllt (Prognose, Dauer, 1 Pflegepunkt), hat man soweit erst einmal die bestmögliche Definition am Markt.

 War der Versicherungsnehmer bereits 6 Monate im Umfang von einem Pflegepunkt pflegebedürftig (Dauer) oder wird es voraussichtlich sein (Prognose), ist er berufsunfähig im Sinne dieser Bedingungen.

Die sozialrechtliche Definition der Pflegebedürftigkeit gem. §§14 ff SGB XI spielt hingegen in der Regel keine Rolle. Einzelne Ausnahmen, beispielsweise die Allianz oder die Swisslife bestätigen die Regel.

Berufsunfähigkeit in Folge Pflegebedürftigkeit als vereinfachter Leistungsnachweis

Liegt Pflegebedürftigkeit gemäß Versicherungsbedingungen vor, liegt in Folge auch Berufsunfähigkeit vor.

Salopp: Ich weise zum Beispiel über Arzt, Pflegedienst oder Medizinischen Dienst der Krankenversicherung das Vorliegen eines dieser Pflegepunkte nach und spare mir somit den umständlichen medizinischen Leistungsnachweis im Sinne der 50 % Leistungsgrenze.

Berufsunfähigkeit in Folge Pflegebedürftigkeit ist somit inhaltlich eine Fiktion, also eine unwiderlegbare Vermutung. Diese kennen wir bereits aus dem Kernleistungsversprechen als Teil der Dauer. Berufsunfähigkeit in Folge Pflegebedürftigkeit ist daher eher eine Leistungsvereinfachung gegenüber dem gewöhnlichen Leistungsnachweis, weniger eine tatsächliche Leistungserweiterung.

Qualitative Unterschiede und Besonderheiten am Markt

Wird mehr als ein Pflegepunkt vorausgesetzt, ist das im Vergleich natürlich als schlechter zu bewerten. So zu sehen am Beispiel HUK Coburg SBU 2017 (links), und LV1871 Golden BU Stand 10/2020 (rechts).

Beide Versicherer setzen 3 Pflegepunkte ihres Pflegekatalogs voraus. Doch warum markiere ich das bei der HUK rot und bei der LV1871 gelb? Die LV1871 bietet eine prämienneutral integrierte lebenslange Pflegerente basierend auf ihrer Pflegebedürftigkeitsdefinition.

Die HUK hat hingegen keine brauchbare Entschuldigung anzubieten.

Gleichwohl hat die LV1871 Stand 10/2020 auch keine Prognose (voraussichtlich für 6 Monate pflegebedürftig), lediglich eine Dauer (bereits war). Eine entsprechende Überarbeitung der LV1871 Klausel auf den gehobenen Marktstandard hatte ich in den letzten Jahren schon mehrfach angeregt, wurde aber ignoriert.

Diverse additionale Regelungen zum Thema Pflegerente kann man übrigens bei den meisten Versicherern gegen Mehrbeitrag einkaufen. Aus meiner Sicht eher überflüssig. Zumindest spielt es für die eigentliche Leistungswahrscheinlichkeit einer Berufsunfähigkeitsversicherung keine Rolle.

Die traditionelle Regelung “Pflegebedürftigkeit unabhängig vom Bewertungsmaßstab” empfinde ich persönlich als wünschenswert. Am Beispiel LV1871 Golden BU, Stand 10/2020:

Auch wenn das den meisten Vermittlern ziemlich egal oder vollständig unbekannt sein dürfte, das hier ist eine durchaus nützliche Klarstellung. Gerade bei schwer objektivierbaren Erkrankungen wie bspw. depressiven Episoden (das, was idR hinter dem neumodischen Burnout steckt) veranstalten die BU-Versicherer regelmäßig einen echten Eiertanz. Bis hin zu überhaupt nicht mehr notwendigen (durch den Versicherer beauftragten und bezahlten) Begutachtungen.

So auch geschehen im Leistungsfall eines geschätzten Kollegen. Sein Kunde war am Ende eines langen Leidenswegs und zum Zeitpunkt des Leistungsantrags in geschlossener psychiatrischer Behandlung. Die Sachbearbeiterin konnte meine Kollege mit meinem Hinweis auf die entsprechende Passage schnell einfangen und die Leistung erheblich beschleunigen.

Mag keine pauschale Notwendigkeit für die Klausel geben, im Einzelfall kann sie nützlich sein. Daher hätte ich persönlich lieber Versicherungsbedingungen mit dieser durchaus alten und traditionellen Klausel, was wiederum nicht Versicherer bieten können.

Die am Markt übliche Demenzklausel (GDS 5 nach Reisberg) halte ich persönlich wiederum für völlig entbehrlich

Fazit zu Berufsunfähigkeit in Folge Pflegebedürftigkeit

Die Klauseln zur Pflegebedürftigkeit begründen für sich allein keine Entscheidung für oder gegen einen Versicherer. Grundsätzlich wäre mir persönlich eine saubere Regelung jedoch durchaus lieber.

Das Thema Pflegebedürftigkeit (iS sehr schwerer gesundheitlicher Beeinträchtigungen) ist aber grundsätzlich auch über die Fiktion / unwiderlegbare Vermutung als Teil der Dauer im eigentlichen Kernleistungsversprechen enthalten. Daher sind auch weniger optimale Pflegebedürftigkeitsklauseln verschmerzbar.

Die Anerkennung einer Berufsunfähigkeit infolge Erwerbsminderung zählt pro forma zu den Leistungserweiterungen. Ist in der Regel aber eher ein Werbegag, Ausnahmen bestätigen die Regel.

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1. Unterschied Erwerbsminderung und Berufsunfähigkeit
2. Klauseln zu Berufsunfähigkeit infolge Erwerbsminderung
3. Fazit Erwerbsminderungsklauseln

Unterschied Erwerbsminderung und Berufsunfähigkeit

Die Leistungsvoraussetzungen der gesetzlichen Erwerbsminderungsrente finden sich im §43 des SGB VI. Im Leistungsnachweis geht es nur um das reine Restleistungsvermögen nach Stunden am allgemeinen Arbeitsmarkt.

Teilweise erwerbsgemindert sind Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens sechs Stunden täglich erwerbstätig zu sein.

Abs. 1 des §43 SGB VI – teilweise Erwerbsminderung

Voll erwerbsgemindert sind Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein.

Abs. 2 des §43 SGB VI – teilweise Erwerbsminderung

Die gesetzliche Definition der Erwerbsminderung hat nichts mit dem tatsächlich zuletzt ausgeübten Beruf zu tun. Es geht immer nur um das reine Restleistungsvermögen (nur zeitlich) am allgemeinen Arbeitsmarkt, jeder soziale Abstieg ist hinzunehmen.

Im Unterschied dazu geht es in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung immer um die tatsächlichen Einschränkungen im zuletzt ausgeübten Beruf vor Eintritt der gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Zeit spielt für die Beurteilung des Restleistungsvermögens im Sinne der 50 % Leistungsgrenze keine, respektive maximal eine stark untergeordnete Rolle.

Eine Verweisung auf eine andere Tätigkeit ist in der Berufsunfähigkeitsversicherung immer nur vorbehaltlich gewahrter Lebensstellung möglich. Mehr dazu im Artikel zum Kernleistungsversprechen einer Berufsunfähigkeitsversicherung.

Erwerbsminderungsrente und Berufsunfähigkeitsversicherung könnten unterschiedlicher kaum sein. Entsprechend existiert keinerlei automatische Bindungswirkung.

Salopp: Wenn ich berufsunfähig iS einer Berufsunfähigkeitsversicherung bin, trifft das keine Aussage darüber, ob ich zeitgleich auch erwerbsgemindert bin. Entsprechend sinngemäß auch genau andersrum …

Klauseln zu Berufsunfähigkeit infolge Erwerbsminderung

Eine solche Bindungswirkung wird jedoch in modernen Versicherungsbedingungen durch Klauseln zu Berufsunfähigkeit infolge Erwerbsminderung erzeugt.

Beispielhaft von links nach rechts: Alte Leipziger BV10, Stand 01/2021 und LV1871 Golden BU, Stand 10/2020 und die Bayerische Komfort, Stand 10/2020

An diesen drei Klauseln kann man recht repräsentativ die am Markt üblichen, qualitativen Unterschiede erkennen. Einzige Gemeinsamkeit, alle drei setzen zunächst die “unbefristete Anerkennung einer vollen Erwerbsminderungsrente” voraus.

Während das “wie” für die LV1871 (Mitte) keine Rolle spielt, muss es bei der Alte Leipziger (Links) “allein und ausschließlich ein medizinischer Grund” sein, für die Bayerische allein “in Folge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall”. Konkret heißt das, für diese beiden Anbieter besteht eben keine uneingeschränkte Bindungswirkung an die Entscheidung des Sozialversicherungsträgers. Der jeweilige Versicherer prüft gem. seiner Spielregeln selbst nach.

Diese Einschränkung hat zwei konkrete Auswirkungen:

1. Problematik Arbeitsmarktrente
2. Problematik Leistungsausschlüsse in der Berufsunfähigkeitsversicherung

Die Arbeitsmarktrente ist eine volle Erwerbsminderungsrente. Es kommt zur Leistung, wenn die Erwerbsminderung des gesetzlich Versicherten grundsätzlich nur teilweise eingeschränkt ist, jedoch unter Berücksichtigung der Arbeitsmarktlage keine Teilzeitbeschäftigung mehr möglich ist. Die Leistung erfolgt dann aber eben nicht allein aus medizinischen Gründen.

Die Voraussetzung gem. Versicherungsbedingungen Alte Leipziger oder Bayerische wäre entsprechend nicht gegeben.

Kam die Berufsunfähigkeitsversicherung mit Leistungsausschlüssen zu Stande, bspw. einem Leistungsausschluss für die Wirbelsäule, entsteht das nächst Problem. Gibt es keine uneingeschränkte Bindungswirkung, prüft der BU-Versicherer den Leistungsanspruch selbst. Er prüft also bspw. auch, ob die Berufsunfähigkeit auf Basis oder unter Mitwirkung der ausgeschlossenen Wirbelsäule entstanden ist. Sofern der Versicherer diesen Nachweis führen kann, ist er leistungsfrei. Dies ist auch dem orange markierten letzten Satz der Alte Leipziger (reine Klarstellung) zu entnehmen.

Bei der LV1871 spielt es hingegen keine Rolle.

Der erweiterte Leistungsauslöser Berufsunfähigkeit in Folge Erwerbsminderungsrente käme auch dann zur Anwendung, wenn die volle Erwerbsminderung teilweise oder maßgeblich auf einem eigentlichen Leistungsausschluss basiert.

Darüber hinaus gibt es am Markt weitere Unterschiede. Bspw. ob die Story ab 50 oder 55 gilt oder wie lange der Vertrag bereits bestanden hat. Diese Unterschiede sind meiner persönlichen Meinung nach eher nachrangig.

Fazit Erwerbsminderungsklauseln

Eine Berufsunfähigkeitsversicherung sollte, zumindest in jungen Jahren, grundsätzlich schneller / eher leisten, als ein Anspruch auf Erwerbsminderungsrente besteht. Schlicht weil der Leistungsnachweis in der privaten BU einfacher und erheblich konkreter ist.

Von daher sind Klauseln zur Berufsunfähigkeit infolge Erwerbsminderung grundsätzlich eher Werbegags ohne große Entscheidungsrelevanz.

Wenn allerdings Versicherungsschutz grundsätzlich nur mit relevantem Leistungsausschluss möglich ist, kann – wie hier erläutert – durchaus auch ein gewisser Nutzen von diesen Klauseln ausgehen.

Die Infektionsklausel ist einer der erweiterten Leistungsauslöser einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Sie ist vor allem ein vertrieblich motivierter Werbegag. Das eigentliche Leistungsversprechen dahinter ist über mittelbare Berufsunfähigkeit im Regelfall im Kernleistungsversprechen einer Berufsunfähigkeitsversicherung bereits enthalten.

Vertriebe präsentieren die Infektionsklausel gern als vermeintliches Highlight. Ist das so? Schauen wir uns das Thema Infektionsklausel in der Berufsunfähigkeitsversicherung nachfolgend einmal genauer an.

Inhalt dieses Artikels

1. Was ist eigentlich eine Infektionsklausel?
2. Mittelbare Berufsunfähigkeit vs. Infektionsklausel
3. Corona / COVID-19 Lockdown und die Infektionsklausel in der Berufsunfähigkeitsversicherung

Was ist eigentlich eine Infektionsklausel?

In der Infektionsklausel geht es um das Thema (eingeschränktes) Berufsverbot. Ein solches (eingeschränktes) Berufsverbot kann beispielsweise in Folge des  §31 Infektionsschutzgesetz (IfSG) ausgesprochen werden:

§ 31 Berufliches Tätigkeitsverbot
Die zuständige Behörde kann Kranken, Krankheitsverdächtigen, Ansteckungsverdächtigen und Ausscheidern die Ausübung bestimmter beruflicher Tätigkeiten ganz oder teilweise untersagen. Satz 1 gilt auch für sonstige Personen, die Krankheitserreger so in oder an sich tragen, dass im Einzelfall die Gefahr einer Weiterverbreitung besteht.

Infektionsklausel  am Beispiel LV1871 Golden BU, Stand 05 / 2020:

Gemäß dieser Infektionsklausel liegt Berufsunfähigkeit vor, wenn …

1. ein behördliches Tätigkeitverbot nach Infektionsschutzgesetz (IfSG) ausgeprochen wurde,
2. sich dieses Tätigkeitsverbot auf mind. 50 % der Tätigkeiten im zuletzt ausgeübten Beruf bezieht und
3. das Tätigkeitsverbot mind. sechs Monate andauert.

Das ist soweit die bestmögliche Regelung des Grundproblems am Markt.

Die marktübliche Ausprägung ist aber noch immer das “vollständige Tätigkeitsverbot”, siehe Beispiel Bayerische SBU Komfort, Stand 10/2020:

Ein vollständiges Tätigkeitsverbot kommt in der Praxis so gut wie gar nicht vor. Liegt einfach daran, dass §56 IfSG die Entschädigung in Folge eines Berufsverbots regelt, ein vollständiges Tätigkeitsverbot also für die aussprechende Behörde teuer würde.

Obwohl die Bayerische an dieser Stelle offensichtlich schlechter regelt als die LV1871, ist das im Grunde scheiß egal. Das eigentliche Leistungsversprechen ist grundsätzlich über den Nachweis mittelbarer Berufsunfähigkeit gegeben, völlig losgelöst von einer solchen Infektionsklausel.

Mittelbare Berufsunfähigkeit vs. Infektionsklausel

Berufsunfähigkeit wird üblicherweise (siehe bspw. §172 VGG Abs. 2) als “infolge Krankheit, Körperverletzung oder (mehr als altersentsprechendem) Kräfteverfall” definiert. Das meint zunächst insbesondere die unmittelbare Berufsunfähigkeit. Heißt, der Betroffene Versicherungsnehmer ist in Folge Krankheit / Körperverletzung / Kräfteverfall derart gesundheitlich beeinträchtigt, dass er zu (mehr als) 50 % im zuletzt ausgeübten Beruf eingeschränkt ist.

Zeitgleich betrifft es aber auch die mittelbare Berufsunfähigkeit.

Mittelbar berufsunfähig bin ich dann, wenn ich in Folge einer bspw. Krankheit zu mehr als 50 % im zuletzt ausgeübten Beruf eingeschränkt bin, ohne jedoch entsprechende Beschwerden im Sinne einer unmittelbaren Berufsunfähigkeit zu haben.

Das Paradebeispiel ist hier der Unterschied HIV <> AIDS. HIV ist grundsätzlich erstmal nur die Infektion (humanes Immundefizienz-Virus), ggf. vollständig ohne Beschwerden / Symptome. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) ist wiederum die ausgebrochene Krankheit, respektive der Ausbruch von Krankheiten im Zuge der Immunschwäche, bspw. einer Lungenentzündung.

Salopp, mit HIV kann man heute (unter Medikation) durchaus gut leben und arbeiten. HIV ist auch keine meldepflichtige Krankheit im Sinne des §6 IfSG, sondern nur der Nachweis ist “nicht namentlich” gem. §7 Abs. 3 IfSG zu melden.

In bspw. den 80ern wäre ob Unwissen über und Angst vor HIV sehr wohl aber ein (ganz oder teilweises) Berufsverbot für bspw. Ärzte denkbar gewesen. Ein solches Berufsverbot wäre dann eine mittelbare Berufsunfähigkeit. Das Berufsverbot (als Rechtsfolge eines zum Abschlusszeitpunkt bereits bestehenden Gesetztes (IfSG)) wäre dann die Folge aus einer Krankheit (ohne umgangssprachlich krank zu sein). Eine wie auch immer ausgeprägte Infektionsklausel benötigt in diesem Fall niemand.

Berufsverbote es früher beispielsweise für Piloten (spezieller Sonderfall Flugdienstauglichkeit), indirekt bei Soldaten und zum Teil wohl auch heute noch in Bezug auf die Polizeidiensttauglichkeit.

Corona / COVID-19 Lockdown und die Infektionsklausel in der Berufsunfähigkeitsversicherung

Im Zuge der Lockdowns 2020 und 2021 sind /waren insbesondere bspw. Gastronomie, Eventbranche, sowie Kunst und Musik quasi im “Berufsverbot”.

Corona ist im Infektionsschutzgesetz im §6 Abs. 1 Satz 1 Buchstabe t) gelistet. Im Falle eines Tätigkeitsverbotes (bspw. Veranstaltungsbranche / Gastronomie etc.) ist also theoretisch eine BU-Leistung möglich. Praktisch wird es nicht dazu kommen.

Grundsätzlich bedingt eine Leistung über Infektionsklausel oder mittelbare Berufsunfähigkeit …

1. eine vom Versicherungsnehmer ausgehende Infektionsgefahr
2. ein Tätigkeitsverbot für 6 Monate

Während die 6 Monate für einige Betroffene Stand März 2021 erfüllbar scheinen, scheitert es beim Lockdown jedoch an der vom Versicherungsnehmer ausgehenden Infektionsgefahr. Die Voraussetzung einer vom Versicherungsnehmer ausgehenden Infektionsgefahr ergibt sich idR entweder direkt aus dem Wortlaut der Versicherungsbedingungen, oder indirekt durch den Verweis auf das Infektionsschutzgesetzt und somit den § 31 IfSG – “Berufliches Tätigkeitsverbot”. Respektive eben durch den Grundsatz der Leistungsfallprüfung, dass der Versicherungsnehmer in Folge einer (eigenen) Krankheit (selbst) berufsunfähig sein muss.

Wird einem Clubbesitzer im Zuge der Corona Maßnahmen die Hütte zugemacht, geht die Infektionsgefahr nicht vom Clubbesitzer selbst aus.

Nun kann man im Einzelfall aber natürlich prüfen, wie die Story in den Versicherungsbedingungen tatsächlich definiert ist. Ein Beispiel für einen Fauxpas dieser Art liefert bspw. die LV1871 Golden BU, Stand 10/2020:

Anders als in der weiter oben eingefügten Tarifgeneration 5/2020 wird hier (versehentlich) nicht mehr auf die vom Versicherungsnehmer ausgehende Infektionsgefahr abgestellt. Die älteren Bedingungen hatten nur das Tätigkeitsverbot nach Infektionsschutzgesetz, die neueren Bedingungen mit eigenem Spiegelstrich das Tätigkeitsverbot aufgrund gesetzlicher Vorschriften wegen “EINER Infektionsgefahr“.

AGB-Auslegung schlägt immer die Rechtsgrundsätze der Leistungsfallprüfung. AGB-Auslegung erfolgt aus Sicht des durchschnittlich verständigen Versicherungsnehmers. Hier könnte ein Gericht nun tatsächlich zur Schlussfolgerung kommen, dass dem Clubbesitzer mit 6 Monaten geschlossenem Club eine Leistung aus der Berufsunfähigkeitsversicherung zustehen würde.

Fazit zur Infektionsklausel

Dieses Beispiel mag pure Theorie sein, zeigt aber noch einmal deutlich, was von Infektionsklauseln zu halten ist. Grundsätzlich sind Infektionsklauseln überflüssige Werbegags, der Leistungsnachweis ergibt sich automatisch auch ohne Infektionsklausel über mittelbare Berufsunfähigkeit. Das im Vertrieb häufig angepriesene Highlight oder “must have” für Ärzte ist eine Infektionsklausel definitiv nicht.

Eine brauchbare Infektionsklausel schadet zwar nicht, ist aber niemals ein für sich stehendes, hartes Auswahlkriterium.

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