In der Arztanordnungsklausel geht es um die Frage, was der Versicherer vom Versicherungsnehmer hinsichtlich dessen Bemühungen zur vollständigen Genesung verlangen kann. In Folge dann darum, welche praktischen Auswirkungen auf die Nachhaltigkeit des Leistungsanspruches sich daraus ergeben.

Inhalt dieses Artikels

1. Was ist die Arztanordnungsklausel
2. Pflicht zu Heilbehandlungen, Maßnahmen, sowie Treu und Glauben
3. Arztanordnungsklausel in den Versicherungsbedingungen
4. Sonderfall Alte Leipziger SBU ab 01/2022
5. Fazit zur Arztanordnungsklausel und Entscheidungshilfe

Was ist die Arztanordungsklausel?

Der Begriff Arztanordnungsklausel ist im Grunde veraltet. Eine Befehlsbefugnis hat der behandelnde Arzt gegenüber dem Patienten im zeitgemäßen Verständnis eines Arzt-Patienten-Verhältnisses nicht.

Eine pauschale Arztanordnungsklausel, gem. nachfolgendem Beispiel, gibt es praktisch nur in sehr alten Verträgen.

Beispiel Arztanordnungsklausel Altvertrag

Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet … Anordnungen, die der untersuchende oder behandelnde Arzt nach gewissenhaftem Ermessen trifft, um die Heilung zu fördern oder die Berufsunfähigkeit zu mindern, zu befolgen …

Zeitgemäße Versicherungsbedingungen haben seit Wegfall des §183 VVG a.F. und in Folge höchstrichterlicher Rechtsprechung immer einen mehr oder weniger deutlich ausformulierten, eingeschränkten Verzicht auf die Arztanordnungsklausel (blaue Hervorhebung). Das sieht dann beispielsweise so aus:

Führt dazu, dass Arztanordnungsklauseln gemäß gängiger Vergleichssoftware in praktisch keiner einzigen zeitgemäßen Berufsunfähigkeitsversicherung enthalten sind. Das klingt ja ganz nett, ist inhaltlich aber aus meiner Sicht eine gefährlich unvollständige Wertung der Vergleichsprogramme.

Wie unschwer zu erkennen, geht es mit “hiervon ausgenommen” weiter. Immer wenn man in Versicherungsbedingungen ein “hiervon ausgenommen” findet, sollten alle Alarmglocken schrillen, sinngemäß “roter Oktober geht auf Tauchfahrt”.

Pflicht zu Heilbehandlungen, Maßnahmen, sowie Treu und Glauben

Auch wenn es die klassische ärztliche Anordnung im zeitgemäßen Verständnis nicht mehr gibt: Die bedingungsseitigen Regelungen zu insbesondere zumutbaren Heilbehandlungen und Maßnahmen sind eine Mitwirkungspflicht, im Versicherungsdeutsch Obliegenheit genannt.

Der Versicherer kann in den Versicherungsbedingungen ausformulieren, welche zumutbaren Handlungen zur Beseitigungen oder Minderung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen er vom Versicherungsnehmer verlangen kann. Obwohl eine solche Regelung in den GDV Musterbedingungen zur Berufsunfähigkeitsversicherung (14.11.2019) schlicht gar nicht vorgesehen ist, tun das praktisch alle BU-Versicherer.

Salopp geht es also um die Frage, was der Versicherungsnehmer über sich ergehen lassen muss, bevor ein Leistungsanspruch gegenüber der Berufsunfähigkeitsversicherung begründet ist (oder eben begründet bleibt).

Anstelle der klassischen Gleichsetzung einer Anordnung mit einem Befehl, tritt die Auslegung des Begriffs im Zuge §§133 und 157 VVG. Meint insbesondere konkrete Empfehlungen, Anweisungen, dringliche Ratschläge oder Aufforderungen zur Heilung, Besserung oder Behandlung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen.

In zeitgemäßen Versicherungsbedingungen geht es dabei vor allem um Heilbehandlungen / Maßnahmen, wenn diese …

• einfach
• gefahrlos
• nicht mit besonderen Schmerzen verbunden sind
• und sichere oder wesentliche Aussicht auf Heilung oder Verbesserung bieten

Im Umkehrschluss begründet eine leicht und risikolos therapierbare gesundheitliche Beeinträchtigung keinen Leistungsanspruch gegenüber der Berufsunfähigkeitsversicherung.

Das Problem sind die diversen Grauzonen (bspw. therapiewillig vs. therapiefähig), stark unterschiedliche und gefährlich offene Formulierungen in den Versicherungsbedingungen, sowie die keinesfalls abschließende oder einheitliche Rechtsprechung im Kontext.

Dabei geht es nicht nur um die Frage des Fortbestands eines bereits begründeten Leistungsanspruchs.

Vielmehr ist die Arztanordnungsklausel ein potentieller Verzögerungscheck für den Versicherer. Salopp die Frage: Was muss ich, wenn es mir ohnehin schon dreckig geht und mich Zukunftssorgen plagen,  noch alles über mich ergehen lassen (bis die BU-Rente überwiesen wird).

Arztanordnungsklausel in den Versicherungsbedingungen

Für Obliegenheiten gilt grundsätzlich: Sie müssen vertraglich (insbesondere in den Versicherungsbedingungen) vereinbart sein.

Wenn wir uns Versicherungsbedingungen näher anschauen, unterscheiden wir zunächst in der Frage, ob nur pauschal ärztliche Anordnungen (Altverträge) benannt sind, oder ob es konkrete Folgedefinitionen zumutbarer Handlungen gibt. In zeitgemäßen Tarifen wird immer Letzteres der Fall sein.

In den Folgedefinitionen zumutbarer Handlungen unterscheiden wir:

• Heilbehandlungen & einfache Hilfsmittel – üblich und unproblematisch
• pauschale Ausweitung auf Maßnahmen – problematisch
• Pauschale Ausweitung auf Maßnahmen nach §242 BGB – unnötig und problematisch

Schauen wir uns zunächst einmal eine unproblematische bedingungsseitige Regelung an. Aus bekanntem Beispiel, LV1871 Golden BU Stand 01/2022:

Benannt sind zunächst einfache Hilfsmittel des täglichen Lebens. Inhaltlich sind dies Maßnahmen.

Einfache Hilfsmittel des täglichen Lebens – wie zum Beispiel Gehhilfen, Sehhilfen oder Hörhilfen – wird jeder Betroffene automatisch von sich aus nutzen, um das eigene Leben lebenswert zu gestalten. Das ist also völlig unproblematisch, inhaltlich aber abzugrenzen gegenüber einer pauschalen Ausweitung auf Maßnahmen und insbesondere gegenüber den aus pauschaler Ausweitung resultierenden, zumutbaren Kompensationsmaßnahmen.

Die einfachen und gefahrlosen ärztlichen Heilbehandlungen mit sicherer oder wesentlicher Aussicht auf Verbesserung wird der betroffene Versicherungsnehmer im Regelfall ebenfalls von sich aus wahrnehmen.

Ein plattes, stark überspitztes Beispiel:

Junger Kerl Anfang 20, sportlich / schlank / athletisch lernt Frau seiner Träume kennen. Frau seiner Träume kann unheimlich gut kochen und er futtert gern. Er moppelt auf, wird dicker und dicker und dicker. Es folgt der Bluthochdruck, schließlich das Herzleiden und dann die Berufsunfähigkeit.

Zumutbare Heilbehandlungen wären die medikamentöse Einstellung des Bluthochdrucks und des Herzleidens, Ende der Aufzählung. Wird man schon von sich aus machen, zumindest wenn man weiter leben will. Maßnahmen wären hier beispielsweise eine medizinische Diät (mit ungewisser Erfolgsaussicht und langwierig).

Aus einer pauschalen Ausweitung auf Maßnahmen würden hingegen auch Kompensationsmaßnahmen resultieren, beispielsweise der regelmäßige Besuch eines Fitnessstudios, wie es Gesunden zuzumuten wäre.

Hier sollte schon deutlich werden, dass man über solche Storys nicht mit dem Versicherer streiten will, wenn man per Definition nicht im Vollbesitz körperlicher und geistiger Leistungsfähigkeit ist (BU-Leistungsfall).

Schauen wir uns nun einmal einen Prototyp einer problematischen Arztanordnungsklausel an. Sinngemäß der “worst case”, Swisslife SBU 01.2017:

Zunächst hat die 2017er Swisslife eine pauschale ärztliche Anordnung, auch wenn es hier “Anweisung” heißt. Das war schon 2017 eine der schlechtesten Regelungen im Markt.

Begründet wird dies, sowie die Zumutbarkeit von Maßnahmen (ausgeweiteter Begriff) mit §242 BGB – Treu und Glauben. Sie können diesen “Totschläger der Wohlverhaltenspflichten” ja gern einmal lesen und versuchen, es inhaltlich auf den eigenen Körper zu übertragen. Viel Spaß.

Zwar ist der §242 BGB im Kontext §254 Abs. 2 BGB im Einzelfall in jedem versicherungsrechtlichen Vertragsverhältnis zu berücksichtigen, hier geht es aber nur um die Legitimierung stark ausgeweiteter Obliegenheiten.

Dies betrifft insbesondere auch Kompensationsmaßnahmen, beispielsweise:

• regelmäßiger Besuch eines Fitnessstudios
• Umbau von Arbeitsstätten auf Barrierefreiheit
• Verwendung spezieller Tastaturen, Monitore, Stühle, Stehpulte, Fahrzeugen usw. usf.
• Einnahme von wechselnden Körperhaltungen, Einhaltung von fiktiven Pausenplänen etc.

Es nicht um die Frage, ob bestimmte Maßnahmen im Einzelfall sinnvoll / hilfreich oder dauerhaft heilungsfördernd wären. Es geht lediglich darum, dass bei solchen bedingungsseitigen Ausweitungen all diese Aspekte zunächst zu klären wären, bevor ein Leistungsanspruch gegenüber der Berufsunfähigkeitsversicherung begründet wäre.

Und das kostet Sie das Wesentlichste, was Sie im Leistungsfall nicht haben: Zeit, Kraft und somit Gesundheit.

Die ausdrückliche Formulierung der Swisslife (50 % Leistungsgrenze) dürfte zudem klar machen, dass es dem Versicherer hier keinesfalls um die dauerhafte Wiederherstellung Ihrer Gesundheit geht. Sondern eben allein darum, Sie unter die 50 % Leistungsgrenze zu drücken. Also nicht zahlen zu müssen.

Grenzfall Alte Leipziger SBU ab 01/2022

Die Alte Leipziger verwendet schon seit Jahren das Wording Empfehlungen / ärztliche Empfehlungen. Theoretisch wäre dies wortwörtlich genommen noch eine Ausweitung über Maßnahmen hinaus, stark überspitzt eben eine beiläufige ärztliche Empfehlung. Denn anders kann der Arzt mit dem Patienten eigentlich gar nicht kommunizieren.

Diese Begriffsklauberei bezüglich Empfehlungen ist allerdings eher unnötig, da insbesondere die Rechtsprechung hier schon relativ klare Grenzen setzt und in älteren Bedingungen der Alte Leipziger mit “dies gilt für” klar konkretisiert wurde.

Empfiehlt der Arzt beispielsweise einen bestimmten Eingriff, steht die Entscheidung darüber einzig und allein dem Patienten zu.

Mit den AVB ab 01/2022 hat die Alte Leipziger aber Formulierungen aufgenommen, die aus meiner persönlichen Sicht höchst widersprüchlich und völlig sinnfrei sind.

Benannte Physiotherapien und Rückenschulkurse sind eben gerade keine Heilbehandlungen, das sind (Heil-)Maßnahmen. Diese Maßnahmen sind nur im Einzelfall ein sinnvoller und realisierbarer Teil einer ärztlichen Heilbehandlung.

Zudem geht es um “zum Beispiel”. Diese Aufzählung ist gänzlich offen und nicht abschließend auf Benanntes beschränkt. Wir reden immer noch über Obliegenheiten. Also über Dinge, die Sie tun müssen, bevor es “Kohle gibt”.

Hier werden zwei Problempunkte getriggert.

Zunächst steht dem Versicherungsnehmer grundsätzlich erst einmal das Recht zu, Sinnhaftigkeit und Notwendigkeit ärztlicher Maßnahmen zu hinterfragen. Genau wie allein dem Versicherungsnehmer die Wahl des behandelnden Arztes offen steht.

Die vorgenannte, ausdrücklich in den Bedingungen vereinbarte Ausweitung untergräbt diesen Grundsatz.

Der zweite Problempunkt ist nicht ganz so offensichtlich. Hinsichtlich Heilmaßnahmen müssen wir insbesondere zwischen Therapiefähigkeit und Therapiewilligkeit unterscheiden.

Würde eine – insbesondere kurzfristige – Physiotherapie nahezu zweifelsfrei zur Genesung führen, wären diese sicherlich generell Teil einer zumutbaren Heilbehandlung. In der Praxis unrealistisch.

Wie sieht es aber nun beispielsweise mit “lebenslangen” begleitenden psychotherapeutischen Maßnahmen aus, die durchaus mit erheblichem subjektivem Aufwand und Einschränkungen verbunden sein können?

Bei dauerhaften gesundheitlichen Beeinträchtigungen kann durchaus ein Zustand erreicht werden, bei dem der Betroffene Versicherungsnehmer sich mit seiner gesundheitlichen Beeinträchtigung soweit arrangiert, dass minimale Besserungen gegen erheblichen Aufwand und Folgeeinschränkungen völlig legitim abgewogen werden.

Das ist keinesfalls automatisch eine Therapieunwilligkeit im Sinne der Grenzen des §242 BGB, es ist eine Abwägung im Einzelfall. Eine Grauzone.

Hier in dieser Klausel ist die Obliegenheit aber vereinbart. Sie ist sowohl Leistungsvoraussetzungen als auch bei grob fahrlässigem oder vorsätzlichem Verstoß im Sinne des §28 VVG sanktionierbar.

Überspitzen wir weiter, um es endgültig deutlich zu machen. Insbesondere psychische Erkrankungen zeichnen sich häufiger auch dadurch aus, dass Therapieunfähigkeit vorliegt. Meint: Psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlungen, insbesondere stationär, sowie die Einnahme von Psychopharmaka kann der Betroffene (insbesondere zeitlich begrenzt) aus unterschiedlichsten Gründen (noch) nicht wahrnehmen.

Dies ist abzugrenzen gegenüber der den Leistungsanspruch einschränkenden Therapieunwilligkeit, beispielsweise Weigerung gegenüber einfacher Gesprächstherapie.

Inwieweit solche Behandlungen dann Heilbehandlungen oder Maßnahmen wären und was im Sinne des Versicherers zumutbar wäre, wird dann (nach ggf. viel verlorener Zeit und Kraft) im Zweifelsfall ein Richter klären müssen.

Fazit zur Arztanordnungsklausel

Ich persönlich lege viel Wert auf eine saubere, nicht ausgeweitete Arztanordnungsklausel.

Ich berücksichtige in meiner Auswahl generell keine Versicherer, bei denen ich erhebliche Probleme in der Arztanordnungsklausel sehe. Das obige Beispiel Alte Leipziger dient nur dem inhaltlichen Verständnis und wäre aus meiner Sicht ein vertretbarer Graubereich.

Meine strikt ablehnende Haltung gegenüber ausgeweiteten Mitwirkungspflichten hat nicht viele Anhänger. Vermittlerfortbildung erfolgt in der Regel auf Kosten der Versicherer beim Versicherer. Und in solchen Präsentationen der Versicherer – wenn mangels Listung in Vergleichssoftware überhaupt thematisiert – wird die Story im Regelfall mit einfachen und emotional nachvollziehbaren Beispielen “totgeschlagen”.

Diverse befreundete Versicherungsberater, die sich den ganzen Tag mit der Begleitung von BU-Leistungsfällen beschäftigen, sehen diese Klauselproblematik wesentlich entspannter als ich. Allein weil es bei diesen in der tagtäglichen Leistungsfallpraxis kaum eine Rolle spielt.

Ich respektiere die befreundeten, auf Leistungsfälle spezialisierten Versicherungsberater. Bin da jedoch entschieden anderer Meinung.

Verträge regeln, was passiert, wenn man sich nicht mehr verträgt. Beim Abschluss einer Berufsunfähigkeitsversicherung kann ich den späteren, professionellen Leistungsantrag nicht vorweg einplanen. Ich kann aber sehr wohl ein Vertragswerk wählen, dass ein möglichst transparentes und belastbares Leistungsversprechen enthält. Mir fallen keine guten Gründe ein, um dies nicht zu tun.

Der Totschläger ” … aber aktuelle Leistungsfallpraxis …” ist irrelevant. Wenn ich heute eine Berufsunfähigkeitsversicherung vermittle, dann läuft die geplant über 30-40 Jahre. Der Sachbearbeiter, mit dem man das Thema ja schon “3,5,7 mal völlig unproblematisch gelöst hat” ist dann im Ruhestand.

Das Regulierungsverhalten der Versicherer ändert sich alle paar Jahre, beispielsweise …

• in Folge von Vorstandswechseln,
• abhängig von “Schadensquoten” und der Refinanzierbarkeit des Kollektivs
• und vor allem subjektiv in Abhängigkeit von der Qualität des dann tätigen Personals

Wollen Sie drauf wetten, dass eine subjektive, selektive (kein Versicherungsberater sieht alle Leistungsfälle am Markt) und temporäre Einschätzung auch in 20, 30 oder 40 Jahren noch Bestand hat?

Ihre Versicherungsbedingungen gelten dann übrigens noch.

Wer eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen möchte, erwartet natürlich auch ein sauberes Anrecht auf Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung im Fall der Fälle. Ein befristetes Anerkenntnis ist ein potentieller Fallstrick auf dem Weg dahin, zumindest im Zuge nicht professioneller “do it yourself”-Leistungsanträge.

Inhalt dieses Artikels

1. Was ist ein befristetes Anerkenntnis?
2. Befristetes Anerkenntnis in den Versicherungsbedingungen
3. Rechtliche Grundlagen befristetes Anerkenntnis
4. Wechselwirkungen Krebs Klauseln, schwere Krankheiten und AU Klauseln
5. Fazit befristetes Anerkenntnis und Entscheidungshilfe

Was ist ein befristetes Anerkenntnis?

Im Gegensatz zur zeitlich unbefristeten Anerkennung einer Berufsunfähigkeit werden bei einem befristeten Anerkenntnis nur zeitlich befristet Leistungen (beispielsweise für 12 Monate) gewährt.

Gemäß Abs. 2 §173 Versicherungsvertragsgesetz darf ein befristetes Anerkenntnis nur einmalig ausgesprochen werden.

Eine Nachprüfung der Berufsunfähigkeit ist während der Dauer der Befristung pauschal ausgeschlossen. Nach Ablauf des befristeten Anerkenntnisses muss der Versicherungsnehmer dem Versicherer erneut beweisen, dass er berufsunfähig ist (Beweislastumkehr im Vergleich zur Nachprüfung).

Befristete Anerkenntnisse werden am Markt kontrovers diskutiert, grundsätzlich gibt es zwei unterschiedliche Meinungen dazu. Zum Einen die Meinung der Versicherer, die kein befristetes Anerkenntnis in den Versicherungsbedingungen haben, zum Anderen die Meinung der Versicherer, die ein befristetes Anerkenntnis haben.

Aus meiner Sicht sind beide Sichtweisen falsch, respektive gehen beide Ansichten völlig am eigentlichen Thema vorbei. Dazu kommen wir aber noch einmal ausführlich im Fazit.

Befristetes Anerkenntnis in den Versicherungsbedingungen

Ein befristetes Anerkenntnis muss ausdrücklich in den Versicherungsbedingungen definiert sein, ansonsten besteht diese Möglichkeit für den Versicherer nicht. Es gibt allerdings auch ausformulierte Verzichte auf befristete Anerkenntnisse in den Versicherungsbedingungen.

Somit ist dieses Auswahlkriterium einer Berufsunfähigkeitsversicherung denkbar einfach zu prüfen.

Entweder es steht ein befristetes Anerkenntnis drin, siehe Beispiel LV1871 Golden BU, 01.2022 …

oder es gibt kein befristetes Anerkenntnis, respektive der Versicherer verzichtet darauf, siehe Beispiel HDI Ego Top 01.2022.

Rechtliche Grundlagen befristetes Anerkenntnis

Die unbefristete Anerkennung einer Berufsunfähigkeit ist der Regelfall. Von dieser Entscheidung kann sich der Versicherer dann nur noch durch eine Nachprüfung der Berufsunfähigkeit lösen. Im formellen Nachprüfungsverfahren gehen Darlegungs- und Beweislast vollständig zu Lasten des Versicherers.

Nach §173 Abs. 1 Satz 1 Versicherungsvertragsgesetz kann der Versicherer sein Anerkenntnis jedoch auch einmalig zeitlich befristen:

§ 173 Anerkenntnis

(1) Der Versicherer hat nach einem Leistungsantrag bei Fälligkeit in Textform zu erklären, ob er seine Leistungspflicht anerkennt.
(2) 1 Das Anerkenntnis darf nur einmal zeitlich begrenzt werden. 2 Es ist bis zum Ablauf der Frist bindend.

Nach Ablauf der zeitlichen Befristung ist erneut der Versicherungsnehmer in der Beweislast für seine Berufsunfähigkeit. Das ist potentiell bei einer Vielzahl an Erkrankungen problematisch. Machen wir ein plattes Beispiel zum Verständnis:

Psychische Erkrankungen als Teil der gesundheitlichen Beeinträchtigungen

Insbesondere bei psychischen Erkrankungen gibt es wenigstens 2 gute Gründe, warum sich die Aktenlage im Zuge der bspw. 12 Monate Befristung fast zwangsläufig verbessern wird.

1. Keine Verbesserung, Ende der Kostenübernahme durch Krankenkasse oder Krankenversicherung
2. Alles andere wäre nicht heilungsfördernd

Sowohl der Heilbehandler als auch der betroffene Versicherungsnehmer werden ein Interesse am Fortbestand laufender Behandlungen / Therapien etc. haben. Ohne Verbesserung endet aber der Versicherungsschutz in der Krankenversicherung früher oder später. Schon von daher haben beide ein grundsätzliches Interesse daran, Verbesserungen zu dokumentieren.

Das Gegenteil wäre auch nicht heilungsfördernd. Stellen Sie sich kurz vor, Sie hätten eine psychische Erkrankung und ich wäre ihr Heilbehandler. In meiner charmanten Art würde ich Ihnen dann mitteilen, “Ihr Oberstübchen ist dermaßen im A… , springen Sie doch am besten gleich.”. Zweifelsfrei wäre das nicht heilungsfördernd.

Auch auf dieser Ebene ist zu befürchten, dass überspitzt eher dokumentiert wird, wie toll Sie in dieser Zeit Mandalas gemalt haben.

Nach Ablauf der Befristung müssen Sie nun mit diesen medizinischen Unterlagen erneut Ihre Berufsunfähigkeit beweisen. Das kann im Einzelfall dann auch mal etwas schwieriger werden.

Hätten der Versicherer hingegen seine Leistungen unbefristet anerkannt, müsste eine gesundheitliche Verbesserung im Sinne der 50 % Leistungsgrenze vom Versicherer bewiesen und ausführlich dargelegt werden.

Dieses Grundproblem des befristeten Anerkenntnisses nennt man Beweislastumkehr (zu Lasten des Versicherungsnehmers).

Ob dieser nachteiligen Rechtswirkung für den Versicherungsnehmer gibt es vielfältige Rechtsprechung  zu den Voraussetzungen für eine Befristung und auch zu unzulässigen befristeten Anerkenntnissen, die dann via Gericht gekippt wurden.

Beispiel: BGH Urteil Az. IV ZR 235/18 9. Oktober 2019

Leitsatz:

Ein befristetes Anerkenntnis in der Berufsunfähigkeitsversicherung setzt sowohl das Vorliegen eines sachlichen Grundes als auch eine Begründung der Befristung durch den Versicherer gegenüber dem Versicherungsnehmer voraus.

Quelle: BGH Urteil Az. IV ZR 235/18 9. Oktober 2019

Wechselwirkungen Krebs Klauseln, schwere Krankheiten und AU Klauseln

Mangels Kreativität und sinnvoller, zielgruppenorientierter Ansätze in der AVB Entwicklung wurden in den letzten Jahren verstärkt diverse additionale Leistungsauslöser in die Versicherungsbedingungen aufgenommen. So nach dem Motto, irgendwie müsse man sich in den gängigen Vergleichsprogrammen ja unterscheiden und sei es eben durch Werbegags.

Zu diesen vertrieblich motivierten Storys gehören beispielsweise Krebsklauseln, Klauseln für schwere Krankheiten und gewissermaßen auch die AU-Klausel. Letzten Endes ist es schlicht einfacher eine Berufsunfähigkeitsversicherung mit “es gibt Kohle, wenn du Krebs hast” zu verkaufen, als das komplexe, aber viel weitreichendere Kernleistungsversprechen einer Berufsunfähigkeitsversicherung vernünftig zu erklären.

Der Mehrwert solcher Klauseln ist häufig wenigstens fragwürdig. In gewissem Maße sind sie sogar gefährlich, denn es sind ausnahmslos zeitlich befristete Anerkenntnisse.

Was bei genauerer Betrachtung Fragen aufwirft. Beispielsweise, warum eine Alte Leipziger, die Jahre lang auf  “wir haben kein befristetes Anerkenntnis” herum geritten ist, als erster bzw. einer der ersten Versicherer ein befristetes Anerkenntnis durch die Hintertür via Krebsklausel neu geschaffen hat.

Fazit zum Thema befristetes Anerkenntnis und Entscheidungshilfe

Aus meiner Sicht ist es im Regelfall schlicht egal, ob die Versicherungsbedingungen ein befristetes Anerkenntnis enthalten oder nicht. Ich kann mich keiner der beiden eingangs überspitzt dargestellten Auffassungen anschließen.

Um ein befristetes Anerkenntnis aussprechen zu können, muss ein sachlicher Grund bestehen und das befristete Anerkenntnis dem Versicherungsnehmer begründet werden.

Das wird im Regelfall der Mangel an aussagekräftigen medizinischen Unterlagen sein. Salopp, zum Zeitpunkt des Leistungsantrags lag nicht der erforderliche Therapie-, Behandlungs-, Diagnosestand vor, um eine unbefristete Anerkennung erreichen zu können.

Befristete Anerkenntnisse sind somit üblicherweise “Bedienerfehler”.

Ein Laie stellt einen BU-Leistungsantrag “do it yourself”, bekommt zunächst schnell eine befristete Leistung zugesprochen, merkt aber gar nicht, in welche rechtlich nachteilige Lage er sich damit gebracht hat. Gerade Werbegags wie Krebsklauseln aus der jüngeren AVB-Entwicklung erhöhen diese grundlegende Gefahr zusätzlich.

Entscheidet man sich hingegen für einen professionellen Leistungsantrag – ich empfehle den Weg über einen spezialisierten Versicherungsberater – nimmt man dem Versicherer im Regelfall den erforderlichen Grund für eine Befristung. Schlicht, weil beispielsweise der BU-Leistungsnachweis zum richtigen Zeitpunkt anhand aussagekräftiger medizinischer Unterlagen geführt wurde, der unbefristeten Anerkennung kein sachlicher Grund mehr entgegensteht.

Die engelsgleiche Darstellung aus Sicht jener Versicherer, die kein befristetes Anerkenntnis in den Versicherungsbedingungen haben, ist gleichermaßen gefährlich. Nichts hindert einen solchen Versicherer bei mangelhaften medizinischen Unterlagen daran, ein Vergleichsangebot im Sinne von zum Beispiel 2 Jahresrenten Kapitalabfindung abzugeben, statt tatsächlich die Leistungspflicht anzuerkennen.

Entscheidend ist somit nicht “befristetes Anerkenntnis ja oder nein”, entscheidend ist aus meiner Sicht vielmehr der professionelle Leistungsantrag.

Wie so oft: Ausnahmen bestätigen die Regel. Bei komplexen beruflichen und gesundheitlichen Gegebenheiten, insbesondere in Kombination mit mangelnder Absicherung der Zahlungsströme (Thema Krankentagegeld) kann ein befristetes Anerkenntnis im Einzelfall finanziell existenzsichernd sein. Somit im Einzelfall vielleicht sogar ein Vorteil …

Bei meinen Interessenten ist das hoffentlich niemals der Fall, da gerade das Thema Zahlungsströme in der Beratung ausführlich thematisiert wird. Salopp, es sollten eben entweder ausreichende Rücklagen oder eine Krankentagegeldversicherung für die kurzfristige finanzielle Absicherung gegeben sein. Nur so “erkauft” man sich die erforderliche Zeit, um mit geeignetem Therapie-, Behandlungs- und Diagnosestand in den BU-Leistungsnachweis zu gehen.

Wenn Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung unbefristet anerkannt wurden, hat der Versicherer das Recht, den Fortbestand der Berufsunfähigkeitsversicherung nachzuprüfen. Dem Verfahren der Nachprüfung sind generelle formale und bedingungsseitige Grenzen gesetzt.

Inhalt dieses Artikels

1. Was ist eine Nachprüfung in der Berufsunfähigkeitsversicherung?
2. Nachprüfung in den Versicherungsbedingungen
3. Mitteilungspflichten nach Eintritt der Berufsunfähigkeit
4. HDI Alleinstellungsmerkmal, konkrete Verweisung erst in der Nachprüfung
5. Fazit zur Nachprüfung und Entscheidungshilfe

Was ist eine Nachprüfung in der Berufsunfähigkeitsversicherung?

In der Nachprüfung kann der Versicherer überprüfen, ob seine bereits festgestellte, zeitlich unbegrenzte Leistungspflicht durch zwischenzeitlich neu eingetretene gesundheitliche oder berufliche Veränderungen entfallen ist und er seine Leistungen deshalb wieder einstellen kann.

Für den Versicherungsnehmer, der ggf. erst in Folge einer nervenaufreibenden Erstprüfung, möglicherweise erst nach einer rechtlichen Auseinandersetzung seinen Leistungsanspruch geltend machen konnte, ist dieses Nachprüfungsverfahren eine unmittelbare Gefahr den Leistungsanspruch wieder zu verlieren.

Für den Versicherer ist das Nachprüfungsverfahren wiederum die einzige Möglichkeit, Leistungen bei einer dauerhaft anerkannten Berufsunfähigkeit wieder einzustellen.

Die Nachprüfung ist daher für beide Seiten von zentraler Bedeutung. Dem Ablauf des Nachprüfungsverfahrens sind daher durch eine Vielzahl von Rechtsgrundsätzen, grundlegender Rechtsprechung und natürlich auch durch die Versicherungsbedingungen Grenzen gesetzt.

Im Nachprüfungsverfahren trägt – anders als in der Erstprüfung oder beim befristeten Anerkenntnis – allein der Versicherer die vollständige Darlegungs- und Beweislast.

Nachprüfung in den Versicherungsbedingungen und rechtliche Grundlagen

Nur eine tatsächliche Veränderung der Verhältnisse, beispielsweise eine tatsächlich eingetretene Besserung des Gesundheitszustands, neu aufgetretene Verweisungsmöglichkeiten oder eine tatsächlich getroffene und verwirklichte Umorganisation begründen eine Nachprüfung.

Den Versicherer trifft die volle Darlegungs- und Beweislast.

Die Korrektur einer von Anfang an falschen Leistungsentscheidung im Nachprüfungsverfahren ist unzulässig. Auch zukünftig zu erwartende Veränderung sind, auch bei an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit für den Eintritt, keine Begründung für eine Nachprüfung.

Auch allein die unterschiedliche Bewertung eines eigentlich unveränderten Gesundheitszustandes durch einen anderen Gutachter in der Nachprüfung gibt dem Versicherer kein Recht zur Leistungseinstellung (siehe bspw. BGH 28.04.1999 IV ZR 123/98, Ziffer 13).

Salopp, für den Versicherer ist die Einstellung der Leistungen im Zuge einer Nachprüfung ähnlich schwer, wie die Beantragung der BU Leistung für den Versicherungsnehmer. Nachteilige Regelungen in den Versicherungsbedingungen verbessern die Chancen des Versicherers und reduzieren somit die Nachhaltigkeit des Leistungsanspruch aus Sicht des Versicherungsnehmers.

In aktuellen Tarifen ist insbesondere zu prüfen, ob und welche Mitteilungspflichten des Versicherungsnehmers nach Eintritt des Leistungsfall vereinbart sind. In den Versicherungsbedingungen kann auch eine Änderung der Prüfkriterien in der Nachprüfung enthalten sein. Wir schauen uns beides nachfolgend genauer an.

Zudem hat der HDI mit dem Verzicht auf konkrete Verweisung in der Erstprüfung ein Alleinstellungsmerkmal, welches wir ebenfalls unter die Lupe nehmen werden.

Mitteilungspflichten nach Eintritt der Berufsunfähigkeit

Nach Eintritt des Leistungsfalls muss der Versicherungsnehmer nur dann von sich aus Veränderungen mitteilen, wenn solche Mitteilungspflichten ausdrücklich in den Versicherungsbedingungen vereinbart sind.

Wir unterscheiden Mitteilungspflichten zur …

1. Verbesserung des Gesundheitszustandes / Minderung der Berufsunfähigkeit bzw. Pflegebedürftigkeit
2. Wiederaufnahme und Änderung einer Tätigkeit
3. Wiederaufnahme einer Tätigkeit

Der Nachweis einer objektive Veränderung des Gesundheitszustands steht im Mittelpunkt der Nachprüfung. Aus diesem Grund beinhalten einige schwächere BU-Tarife Mitteilungspflichten bei Verbesserung des Gesundheitszustandes oder Minderung der Berufsunfähigkeit. In älteren Tarifen ist diese nachteilige Regelung der Standard.

Ein verständliches Beispiel, Cosmos Direkt Basisschutz 01/2017

Derartige Mitteilungspflichten in Bezug auf die Minderung der Berufsunfähigkeit oder die Verbesserung des Gesundheitszustandes wirken in Bezug auf die aktuellen Tarifgenerationen aus der Zeit gefallen. Eine Berufsunfähigkeitsversicherung mit solchen Bedingungen würde ich heute nicht mehr abschließen, diesbezüglich gibt es mehr als nur ausreichende Alternativen am Markt.

Gleichwohl bezieht sich diese Mitteilungspflicht ausschließlich auf Veränderungen mit direkter Auswirkung auf die 50 % Leistungsgrenze. Wenn Sie überspitzt nur 4 statt 10 Tabletten am Tag nehmen, der BU Grad vielleicht von 88 auf 87 % gefallen sein könnte, besteht keine Mitteilungspflicht.

Andererseits liegen BU-Grade durchschnittlich nur geringfügig über der erforderlichen 50 % Leistungsgrenze und es gibt natürlich keinen guten Grund, dem Versicherer unnötige Munition zur Begründung einer Nachprüfung zu liefern.

Auch neu aufgetretene Verweisungsmöglichkeiten oder eine tatsächlich getroffene und verwirklichte Umorganisation begründen eine Nachprüfung. Entsprechend zielen bedingungsseitig vereinbarte Mitteilungspflichten sehr häufig darauf ab.

Beispiel Wiederaufnahme und Änderung – HUK SBU 2022.01 V1

In dieser leider marktüblichen Variante muss der Versicherungsnehmer nach Eintritt des Leistungsfalls sowohl die Aufnahme einer Tätigkeit, als auch die Änderung einer beruflichen Tätigkeit mitteilen.

Das ist grundsätzlich nicht so problematisch, wie Mitteilungspflichten, die sich auf die Verbesserung des Gesundheitszustands beziehen. Einerseits, weil man bspw. nicht in völliger geistiger Umnachtung einen Arbeitsvertrag unterschreibt, andererseits weil die Schutzbarrieren über die Lebensstellung bei einer beispielsweise konkreten Verweisung natürlich auch in der Nachprüfung erhalten bleiben.

Tarife mit dieser lästigen Regelung sind häufig etwas billiger. Aus meiner persönlichen Sicht kann man es vertragen, wenn in einer Zweivertragslösung ein ergänzender Vertrag diese Regelung aufweist.

Pro forma sei erwähnt, dass es auch noch Varianten gibt (bspw. CosmosDirekt Premium 01.2022), die nur die Wiederaufnahme, aber nicht die Änderung der Tätigkeit als mitteilungspflichtig regeln. In Bezug auf das Thema nachträglich tatsächlich verwirklichte Umorganisation bei Selbstständigen ist das ggf. ein etwas vorteilhaftere Nuance.

Die bequemste und unproblematischste Lösung besteht aber schlichtweg darin, dass die Versicherungsbedingungen keine solchen Mitteilungspflichten vorsehen. Aktuell bieten genügend Gesellschaften eine solche vorteilhaftere Regelung an.

HDI Alleinstellungsmerkmal, konkrete Verweisung erst in der Nachprüfung

HDI verzichtet als einziger BU-Versicherer seit einigen Jahren auf die Möglichkeit einer konkreten Verweisung in der Erstprüfung. Werblich nutzt der HDI dieses Alleinstellungsmerkmal recht intensiv. Doch ist der Verzicht auf die konkrete Verweisung tatsächlich ein großer Vorteil?

Wie immer gilt, es kommt auf den Einzelfall an.

Über die Jahre gab es verschiedene Ausprägungen dieses Alleinstellungsmerkmals des HDI. Früher konnte eine Nachprüfung quasi direkt nach Anerkenntnis erfolgen, in aktuellen Bedingungen jedoch erst nach 6 Monaten. Dieser Aspekt ist allerdings nur in formaljuristischen Szenarien rechtlicher Auseinandersetzungen mit dem Versicherer formal relevant.

Auf den ersten Blick ist der Verzicht auf konkrete Verweisung natürlich ein rechtlicher Vorteil. Würde eine konkrete Verweisung in der Erstprüfung (Sie reichen einen Leistungsantrag ein) geprüft, träfe den Versicherungsnehmer zumindest die Darlegungslast, dass die tatsächlich ausgeübte Tätigkeit nicht der Lebensstellung des zuletzt vor Eintritt der Berufsunfähigkeit ausgeübten Berufs entspricht.

Kann der Versicherer die konkrete Verweisung erst in der Nachprüfung prüfen, trifft hingegen den Versicherer die volle Darlegungs- und Beweislast.

In der Praxis ist es aber eher nicht üblich, dass bereits zum Zeitpunkt der Erstprüfung eine Tätigkeit ausgeübt wird, die der bisherige Lebensstellung entspricht. Schlicht, weil man im BU-Leistungsfall per Definition nicht gesund ist. Insofern ist der formaljuristische Vorteil eher theoretischer Natur. Ausnahmen mögen diese Regel bestätigen.

Andererseits ist eine so genannte nachgeschobene Nachprüfung grundsätzlich nicht zulässig. Hätte eine konkrete Verweisung bereits zum Zeitpunkt der Erstprüfung geprüft werden können und der Versicherer hat das nicht getan, kann der Versicherer dies auch nicht mehr in der Nachprüfung.

“Hat die Beklagte bei Abgabe des Leistungsanerkenntnisses bestehende Möglichkeiten einer Verweisung auf Vergleichstätigkeiten nicht wahrgenommen, hat sie diese auch für die Zukunft verloren (Senatsurteil vom 13. Mai 1987 – IVa ZR 8/86 – VersR 1987, 753, 754) [BGH 13.05.1987 – IV a ZR 8/86].”

Quelle: BGH Urteil IV ZR 206/91 vom 17.2.1993, Ziffer 33

Da HDI eine zum Zeitpunkt der Erstprüfung mögliche konkrete Verweisung in der Erstprüfung bedingungsseitig nicht prüfen kann, kann der HDI dies dann auch nicht mehr in der Nachprüfung.

Aus meiner Sicht ist aber auch dieser Aspekt eher theoretischer Natur. Im Einzelfall könnte er bei gebrochenen Karriereverläufen (also mehreren bereits vorhandenen, gleichwertigen Ausbildungen / Qualifikationen) zur Anwendung kommen.

Tritt die Berufsunfähigkeit während einer komplexeren, stufenweisen Ausbildung (bspw. Studium der Humanmedizin / Studium der Rechtswissenschaften) ein, und wird im Nachgang eine mit den bis dato erworbenen Qualifikationen ausübbare Tätigkeit ausgeübt, könnte es im Einzelfall ebenfalls ein Vorteil sein. Da aktuelle HDI Bedingungen aber die Lebensstellung des Studenten schon mit dem ersten Studientag auf den Zielberuf abstellen, ist dieser Aspekt zu vernachlässigen.

Fazit zum Thema Nachprüfung und Entscheidungshilfe

Die Nachprüfung ist für Versicherungsnehmer und Versicherer gleichermaßen ein heißes Thema. Zeitgemäße, qualitativ wertige Versicherungsbedingungen sind in der Regel jedoch bereits recht vorteilhaft für den Versicherungsnehmer.

Grundsätzlich sollte man prüfen, ob der Versicherer auf die ursprünglichen Prüfkriterien (meist §2 der AVB) abstellt, das ist aber in der Regel der Fall.

Einen Tarif, der Mitteilungspflichten des Versicherungsnehmers bezüglich Verbesserung des Gesundheitszustands / Minderung der Berufsunfähigkeit vorsieht, würde ich persönlich nicht abschließen. Das würde potentiellen Ärger und potentielle Diskussionen mit dem Versicherer befürchten lassen.

Bezüglich Mitteilungspflichten in Hinblick auf Wiederaufnahme und / oder Änderung der beruflichen Tätigkeit sehe ich die Sache etwas entspannter. Gerade wenn nur ein kleinerer Ergänzungsvertrag diese nicht optimale Regelung hat, kann damit aus meiner Sicht gut leben. Hintergrund dieser Einschätzung ist aber auch, dass meine Interessenten (zu ca. 80 % MINT Absolventen, Medizinstudenten usw. usf.) in der Regel ein hohes Maß an Lebensstellung als Schutzbarriere  für die konkrete Verweisung besitzen.

Bei Abschluss einer Schüler BU, als Auszubildender oder bei Berufen mit geringer Lebensstellung kann man das durchaus anders sehen.

Der Verzicht auf konkrete Verweisung in der Erstprüfung beim HDI ist aus meiner Sicht eher theoretischer Natur, bestenfalls ein nice to have. Natürlich schadet die Story nicht. Es ließen sich auch grundsätzlich Szenarien konstruieren, in denen ein tatsächlicher Vorteil entstünde. In meinen Zielgruppen ist das eher nicht der Fall. Von daher sehe ich das Alleinstellungsmerkmal des HDI für meine Kunden und Interessenten als üblicherweise nicht entscheidungsrelevant an.

Altverträge haben gegenüber zeitgemäßen Tarifen häufig erheblich schlechtere Regelungen in Bezug auf das Thema Nachprüfung. Das allein wäre aber nicht automatisch ein Grund, einen Altvertrag zu Gunsten eines Neuvertrags zu kündigen.

Zahlt die Berufsunfähigkeitsversicherung, wenn ich in Folge einer Verkehrsstraftat oder einer Ordnungswidrigkeit im Straßenverkehr berufsunfähig werde?

Inhalt dieses Artikels

1. Beispiele in Bezug auf Verkehrsdelikte aus den Versicherungsbedingungen
2. Rechtliche Grundlagen Verkehrsstraftaten
3. Beispiele und Erläuterungen zum Verständnis der Klausel
4. Fazit zur Klausel und Entscheidungshilfe

Die Klausel Verbrechen und Vergehen habe ich früher einfach mit “Sie gehen mit einer Maske in die Bank um Geld abzuheben …” erklärt. In Zeiten von Corona ging oder geht jeder mit Maske in die Bank. Gemeint ist natürlich, Sie gehen mit Waffe und Maske in die Bank, salopp ein Banküberfall.

Nun schießen Sie sich dabei versehentlich ins eigene Bein und werden in Folge berufsunfähig. Blöd gelaufen, denn der Banküberfall war zweifelsfrei eine Straftat, eine Leistung aus der Berufsunfähigkeitsversicherung ist nicht zu erwarten.

Was lapidar, ggf. sogar amüsant klingt, ist zumindest emotional ein durchaus weitreichendes Thema. Denn Verbrechen und Vergehen begegnen uns auch in einem  anderen Bereich, von dem wir alle tagtäglich betroffen sind. Im Straßenverkehr, egal ob als Fußgänger, Radfahrer oder Autofahrer.

1. Verbrechen = Verkehrsstraftat
2. Vergehen = Ordnungswidrigkeit

Beispiele in Bezug auf Verkehrsdelikte aus den Versicherungsbedingungen

Der Paragraf zur den Leistungsausschlüssen beginnt grundsätzlich mit “Wir wollen grundsätzlich leisten … bla bla …”, “… wir leisten aber nicht, wenn die Berufsunfähigkeit verursacht wurde durch …”. Die nachfolgenden Aufzählungen in der Klausel sind dann die Leistungsausschlüsse.

Es gibt am Markt sehr unterschiedliche Varianten der Klausel Verbrechen und Vergehen, nachfolgend zwei Beispiele mit sehr deutlichem Unterschied.

Wiedereinschluss aller Verkehrsdelikte am Beispiel

LV1871 Golden BU Stand 01/2022

Die LV1871 schließt zunächst Straftaten (Versuch oder Durchführung) pauschal aus. Schließt dann aber Verkehrsdelikte und fahrlässige Verstöße pauschal wieder ein. Verkehrsdelikte sind wiederum der Oberbegriff für Ordnungswidrigkeiten und Verkehrsstraftaten.

Das Thema Straßenverkehr wird also vollständig wieder eingeschlossen. Diese theoretische Musterregelung haben nur recht wenige Gesellschaften, neben der LV1871 beispielsweise traditionell die Alte Leipziger, seit kurzem auch der HDI.

Ausschluss vorsätzliche Ordnungswidrigkeiten und Verkehrsstraftaten am Beispiel

Bayerische Komfort, Stand 01/2022

In dieser Variante werden zunächst Straftaten (Versuch oder Durchführung) pauschal ausgeschlossen. Es folgt der Wiedereinschluss für fahrlässige und grob Fahrlässige Verstöße (z.B. im Straßenverkehr).

Das meint, fahrlässige und grobfahrlässige Ordnungswidrigkeiten (Verstöße) werden wieder eingeschlossen, vorsätzliche Ordnungswidrigkeiten sowie generell alle Verkehrsstraften bleiben ausgeschlossen.

Diese Variante der Klausel ist marktüblich, also bei den meisten Gesellschaften so oder so ähnlich ausgeprägt.

Rechtliche Grundlagen Verkehrsstraftaten

Ordnungswidrigkeiten und Verkehrsstraftaten lassen sich grob dadurch unterscheiden, dass Ordnungswidrigkeiten im Straßenverkehr üblicherweise nur mit einer Geldstrafe, Verkehrsstraftaten hingegen auch mit einer Freiheitsstrafe geahndet werden können.

Die gängigste Ordnungswidrigkeit im Kontext ist die einfache Geschwindigkeitsüberschreitung, welche einfach fahrlässig bis vorsätzlich begangen werden kann.

Verkehrsstraftaten finden sich insbesondere im §315b, c und d StGB. Wobei der §315c StGB die größte theoretische Relevanz im Kontext hat. Dieser besteht wiederum aus zwei wesentlichen inhaltlichen Teilen.

Im Absatz 1 Satz 1 geht es um Alkohol, Drogen und geistige / körperliche Mängel. Alkohol und Drogen dürfte das sein, woran zunächst jeder im Kontext Verkehrsstraftat denken würden.

Problematischer ist aber der zweite Teil, Absatz 1 Satz 2:

(1) Wer im Straßenverkehr
2. grob verkehrswidrig und rücksichtslos

• a) die Vorfahrt nicht beachtet,
• b) falsch überholt oder sonst bei Überholvorgängen falsch fährt,
• c) an Fußgängerüberwegen falsch fährt,
• d) an unübersichtlichen Stellen, an Straßenkreuzungen, Straßeneinmündungen oder Bahnübergängen zu schnell fährt,
• e) an unübersichtlichen Stellen nicht die rechte Seite der Fahrbahn einhält,
• f) auf Autobahnen oder Kraftfahrstraßen wendet, rückwärts oder entgegen der Fahrtrichtung fährt oder dies versucht oder
• g) haltende oder liegengebliebene Fahrzeuge nicht auf ausreichende Entfernung kenntlich macht, obwohl das zur Sicherung des Verkehrs erforderlich ist,

und dadurch Leib oder Leben eines anderen Menschen oder fremde Sachen von bedeutendem Wert gefährdet, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

Quelle: §315c StGB Stand 03.05.2022

Schaut man sich die Beispiele aus den Spiegelstrichen an, wird man wohl zugeben müssen, das ein oder andere schon mal getan zu haben oder hin und wieder zu tun. Nur hat man die finale Voraussetzung nicht erfüllt, die Gefährdung von Leib und Leben anderer Menschen (oder Sachen von bedeutendem Wert).

Salopp formuliert: Es ist gar nicht mal so schwer eine Verkehrsstraftat zu begehen. Doch welche praktischen Auswirkungen hat das nun, wenn wir eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen wollen?

Beispiele und Erläuterungen zum Verständnis der Klausel

Nähern wir uns der Problematik zunächst einmal mit verständlichen, bewusst vereinfachten Beispielen.

Beispiel fahrlässige Ordnungswidrigkeit

Herbst, nasse Landstraße, bedeckt mit Laub, 70er Zone aber wir fahren 120 km/h. Nun kommt eine Kurve, in der wir aber rechts rausrutschen. In Folge kommt es zu einer Berufsunfähigkeit.

Die Story bezahlt jeder Versicherer, völlig egal wie schlecht die Klausel Verbrechen und Vergehen ausgestaltet ist. Die ganze Story war einfache, schlimmstenfalls grobe Fahrlässigkeit.

Beispiel vorsätzliche Ordnungswidrigkeit

Herbst, nasse Landstraße, bedeckt mit Laub, 70er Zone aber wir fahren 120 km/h. Nun kommt eine Kurve, in der wir aber rechts rausrutschen. Die Feuerwehr kommt, um uns aus dem Wrack zu schneiden, die Polizei steht daneben und wir stammeln noch “Ich musste doch schnell nach Hause, meine Frau liegt in den Wehen.”. In Folge kommt es zur Berufsunfähigkeit.

An dieser Stelle haben wir selbst Vorsatz zugegeben. Man könnte Bände mit landesgerichtlicher und oberlandesgerichtlicher Rechtsprechung zum Thema vorsätzliche Geschwindigkeitsüberschreitung füllen. Quintessenz: Man muss schon extrem übertrieben haben, damit ein Vorsatz unabhängig von “ich gebe den Vorsatz selbst zu” angenommen werden kann.

Problem, im oberen Beispiel der Bayerischen sind vorsätzliche Ordnungswidrigkeiten bereits ausgeschlossen. Theoretisch also nicht vom Versicherungsschutz erfasst.

Beispiel Verkehrsstraftat

Herbst, nasse Landstraße, bedeckt mit Laub, 70er Zone aber wir fahren 120 km/h. Nun kommt eine Kurve, in der wir aber LINKS rausrutschen. Wir nehmen den entgegenkommenden Familienvater mit, der schwer verletzt oder getötet wird. Wir selbst werden in Folge berufsunfähig.

Da wir Leib oder Leben eines anderen Menschen gefährdet haben und an unübersichtlichen Stellen zu schnell gefahren sind, könnte es unter Umständen eine Verkehrsstraftat gewesen sein.

Verkehrsstraftaten sind nur bei sehr wenigen Versicherern nicht ausgeschlossen, siehe obiges Beispiel LV1871.

Fazit zur Klausel und Entscheidungshilfe

Das Thema Straßenverkehr ist ein sehr emotionales Thema, schlicht weil wir quasi alle davon betroffen sind. Auf Basis der vorhergehenden Beispiele müsste man zu dem Schluss kommen, dass besser ein Tarif mit theoretisch perfekter Klausel zu wählen wäre.

Es lauert jedoch ein großes ABER.

Der leistungsunwillige Versicherer muss die Kausalität zum Leistungsfall beweisen und das platt formuliert ähnlich mathematisch eineindeutig. Meint, der Leistungsfall muss direkt kausal zur bspw. begangenen Straftat sein.

Das ist für den Versicherer ein schwieriges bis hoffnungsloses Unterfangen.

Beispiel:

Wir begehen eine wie auch immer geartete Verkehrsstraft, in Folge überschlagen wir uns, die Karre geht wie in einem Hollywoodfilm in Flammen auf, 2/3tel unserer Haut verbrennen, wir werden in Folge berufsunfähig.

Die Kausalität war schlicht, dass die Karre in Flammen aufgegangen ist, in Folge 2/3tel der Haut verbrannt sind und wir nun berufsunfähig sind. Die Straftat davor spielt überhaupt keine Rolle.

Das ist auch der Grund, warum dieser Aspekt der Klausel Verbrechen und Vergehen nahezu keinerlei spürbare Praxisrelevanz besitzt. Es ist kaum möglich eine direkte Kausalität herzustellen. Ambitionierte Interessenten versuchen das in der Beratung immer mal wieder, der Rekord liegt bei knapp 15 Minuten. Gelungen ist es noch keinem.

Ich will das Thema nicht künstlich klein reden. Habe ich eine schmerzfreie Wahl und ansonsten nahezu identische Auswahlparameter, nehme ich natürlich die theoretisch bessere Klausel an dieser Stelle. Eine grundsätzliche Entscheidung allein auf Basis dieser Klausel würde ich mangels Praxisrelevanz selbst jedoch nicht treffen.

Gerade in der von mir sehr häufig eingesetzten Zweivertragskonstellation spielt es praktisch keine Rolle, wenn einer der beiden Versicherer hier eine schlechtere Klausel hat.

Platter formuliert: Eine gute Klausel an dieser Stelle ist bestenfalls emotional nice to have, aber aus meiner Sicht keine Entscheidungsgrundlage für oder gegen einen bestimmten Tarif.