Falsche Arztabrechnungen gefährden Ihre Berufsunfähigkeitsversicherung2017-03-30T19:27:42+00:00

Falsche Arztabrechnungen gefährden Ihre Berufsunfähigkeitsversicherung

Das Grundproblem falscher Arztabrechnungen bei GKV-Versicherten ist eigentlich ein alter Hut. Besondere mediale Aufmerksamkeit bekam das Thema jedoch zuletzt im Oktober 2016, in Folge eines FAZ-Interviews mit TK-Chef Jens Baas.

Herr Baas erläuterte in diesem Interview beispielsweise …

“Dann gibt es mehr Geld aus dem Risikostrukturausgleich, der hohe und teure Gesundheitsrisiken unter den einzelnen Kassen ausgleichen soll. Aus einem leichten Bluthochdruck wird ein schwerer. Aus einer depressiven Stimmung eine echte Depression, das bringt 1000 Euro mehr im Jahr pro Fall.”

TK-Chef Jens Bass gegenüber der FAZ

Die ARD hatte sich mit ihrem Format plusminus der Thematik schon im Juli angenommen, siehe nachfolgendes Video:

Quelle: plusminus / ARD

Wie funktioniert eigentliche eine Arztabrechnung?

Wie im plusminus Beitrag schon angesprochen, das System der GKV ist ziemlich bequem. Karte durchziehen und der Arzt wird für die erbrachte Leistung bezahlt. Kaum jemand hinterfragt, wie denn nun genau abgerechnet wird.

Stark vereinfacht: Um von der Krankenkasse des Patienten bezahlt zu werden, muss der Arzt eine Diagnose abrechnen. Diese Abrechnung erfolgt auf Basis des einheitlichen ICD – 10 Codierungssystems. Ihr Arztbesuch wird somit zu einem aus Buchstaben und Zahlen bestehenden Code, auf dessen Basis der Arzt unter anderem seine Vergütung erhält.

Eine Depression trägt zum Beispiel den Schlüssel F32.x, eine schwere depressive Episode wird als F32.2 oder F32.3 codiert. Eine akute Belastungsreaktion (beispielhaft Trauerfall in der Familie) trägt hingegen den Schlüssel F43.0.

Inwiefern ist das nun ein Problem für die Berufsunfähigkeitsversicherung?

Wenn Sie eine Berufsunfähigkeitsversicherung beantragen, müssen Sie die entsprechenden Gesundheitsfragen im Antrag wahrheitsgemäß beantworten. Sind Sie an dieser Stelle schuldhaft nachlässig, kann der Versicherer abhängig vom Verschuldunsgrad Leistungen ggf. zu Recht verweigern.

Die Erfüllung der vorvertraglichen Anzeigepflichten ist wesentlicher Bestandteil der Leistungswahrscheinlichkeit einer Berufsunfähigkeitsversicherung, zumindest in den ersten 5-10 Jahren der Vertragslaufzeit.

Zudem ergibt sich aus den Gesundheitsfragen (und Risikofragen), ob sie überhaupt versicherbar sind und zu welchen Konditionen. Hier eignet sich das einfache Beispiel Depression versus Belastungsstörung hervorragend zur Erläuterung.

Depressionen sind psychisch manifestierte Erkrankungen. Je nach Schwere und Medikation sowie zeitlichem Abstand zum Antrag sind Depressionen meist gar nicht versicherbar. Auch Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse werden im Zuge von Depressionen gar nicht erst angeboten, da auf diesem Weg das Folgerisiko für den Versicherer nicht kalkulierbarer wird.

Eine Belastungsstörung, was in der Regel eine einmalige, anlassbezogene und nicht psychisch manifestierte Story ist, sollte mit genügend zeitlichem Abstand (12-24 Monate) problemlos medizinisch glatt versicherbar sein.

Es ergeben sich zwei ganz konkrete Probleme im Zuge falscher Arztabrechnungen:

  1. Versicherbarkeit. Diese kann durch falsche Arztabrechnungen erschwert oder ggf. sogar ausgeschlossen sein. Eine langwierige Korrektur der Aktenlage ist notwendig.
  2. Beurteilung der Aktenlage durch den Versicherer im Leistungsfall. Wenn Sie Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung beantragen, fordert der Versicherer Schweigepflichtentbindungen gegenüber den Behandlern und den Sozialversicherungsträgern an. Unterscheidet sich die Aktenlage, welche er dadurch vorgelegt bekommt, deutlich vom seinerzeit ausgefüllten Antrag, ist wenigstens mit Verzögerungen und unbequemen Nachfragen zu rechnen, wenn nicht sogar direkt mit einer Ablehnung.

Wie sollte man vorgehen?

Ein erfahrener und auf Berufsunfähigkeitsversicherungen spezialisierter Makler kennt diese Problematik. So fordere ich stets bereits vor dem ersten Termin meinen Fragebogen zum Gesundheitszustand vom Patienten an. Dieser stellt dann die erste Arbeitsgrundlage für die sorgfältige Aufbereitung der Gesundheitshistorie des Kunden dar.

Basis für den Fragebogen Gesundheit sollte wiederum zunächst die eigene Erinnerung, aber auch ein Besuch beim Hausarzt sein. Den Hausarzt sollte man zumindest mal gefragt haben, was er denn so bezüglich der letzten 5 Jahre in der Arztakte stehen hat.

Auf Basis dieser Informationen lassen sich in der Regel schon sehr leicht übliche Verdächtige identifizieren. Dazu zählen (beispielhaft, nicht vollständig) unter anderem:

  • vermeintlich harmlose Rückenbeschwerden / Beschwerden am Bewegungsapparat
  • Allergien vs. Asthma sowie generell allergische Problematiken
  • Stress-, Erschöpfungszustände und alle anderen psychischen Thematiken
  • alles was bildgebende Diagnostik erforderte (Röntgen, CT, MRT)
  • Herz, Blut(druck), Kreislauf
  • Infektionskrankheiten und Schilddrüsenerkrankungen

Wenn also beispielhaft benannte Geschichten bei Ihnen auftauchen, sollte ein auf Berufsunfähigkeitsversicherungen spezialisierter Makler ganz genau nachfragen. Je nach individuellem Fall empfiehlt es dringend, die mit der Krankenkasse abgerechneten ICD-10 Diagnosen anzufordern.

Sie haben ein Auskunftsrecht gegenüber den Krankenkassen / Kassenärztlichervereinigung, welches sich aus §83 SGB X ableitet.

Allerdings rate ich meinen Interessenten eher von “do it yourself” im Sinne von vorauseilendem Gehorsam ohne Rücksprache mit mir ab. Das begründet sich unter anderem dadurch, dass ein Laie im Regelfall kein Auge dafür hat, wo Fallstricke lauern könnten. Zudem empfinden die Krankenkassen es oftmals als sehr lästig und wimmeln regelmäßig unter fadenscheinigen Begründungen ab, oder schicken lediglich eine Auskunft über beispielsweise Arbeitsunfähigkeitszeiten binnen der letzten 18 Monate raus.

Beispiel für falsche Arztabrechnungen und Maßnahmen

Die häufigsten Fehler begegnen mir in der beruflichen Praxis im Zuge von Erkrankungen und Beschwerden am Bewegungsapparat. Regelmäßig werden statt einem einfachen Kreuzschmerz wesentlich härtere Diagnosen abgerechnet, beispielsweise eine Radikulopathie (ICD M54.16), wie auf nachfolgendem Bild zu sehen.

Abrechnung Radikulopathie

Wäre eine Radikulopathie tatsächlich gegeben, ist die Frage eher nicht “OB MAN BERUFSUNFÄHIG WIRD”, die Frage ist dann eigentlich nur noch das “WANN”. Oder anders formuliert: Hätten Sie eine Radikulopathie, dann wüssten Sie das.

Blöderweise erinnert sich der Kunde – völlig zu Recht – oftmals höchstens an “ich hatte da mal ein Ziehen im Rücken nach dem Fußball” oder er erinnert sich schon gar nicht mehr. Das kann man kaum dem Kunden anlasten, als Versicherungsmakler ist hier aber höchste Aufmerksamkeit gefragt.

Besteht erst einmal ein solcher Konflikt mit der Aktenlage, gilt es diesen auszuräumen. In unserem Beispiel mit dem “Ziehen im Rücken” vs. abgerechnete Radikulopathie tut es in der Regel ein einfacher, sauber formulierter Arztbericht.

arzbericht

Wobei das in der Praxis durchaus bereits ein Problem sein kann, wenn sich Ärzte sofort persönlich angegriffen fühlen. Anders formuliert: Der Ton macht die Musik und im Zweifel sitzt der Arzt am längeren Hebel. Poltern, fluchen, beschuldigen – das hilft Ihnen nicht weiter.

Der konkrete (gewünschte) Inhalt eines solchen Arztberichtes hängt vom Einzelfall ab. Bezüglich unseres Beispiels sollte drin stehen, wann und warum der Patient in Behandlung war, welche Therapie (bspw. lediglich Schmerztabletten) verordnet wurde, dass es einmalig und anlassbezogen war und keine Wiedervorstellung erfolgte.

Obiger Arztbericht löst zwar grundsätzlich das Problem (und war im zu Grunde liegenden Fall angemessen) , ist aber keine Ideallösung im Sinne unseres Beispiels. Hatte der Kunde wirklich nur einen Kreuzschmerz nach dem Fußballspielen, dann hat da auch nur Kreuzschmerz (ICD wäre übrigens M54.5) drin zu stehen.

Sie sehen, die Gesundheitshistorie lässt sich oftmals nicht im Vorbeigehen aufbereiten. Wenn Sie Wert auf eine fundierte Beratung zum Thema Berufsunfähigkeitsversicherung legen, können Sie gern einen Termin mit mir vereinbaren.